Як поводитися пацієнтові з кардіологічними захворюваннями та ХХН при взаємовиключних рекомендаціях
Загальні правила для всіх пацієнтів:
- Оптимальне водоспоживання для пацієнтів з ШКФ 15-60 мл/хв - 1,5-2 л на добу (30 мл/кг/добу) для обох статей;
- Знижують дозу або скасовують іАПФ та БРА при підвищенні креатиніну більше, ніж на 25-50% від вихідного, або при рівні >266 мкмоль/л;
- β-адреноблокатори можна призначати навіть при ХХН 3–5 стадій; АМКР (антагоністи альдостерону, наприклад, спіронолактон) не можна призначати при ХХН зі ШКФ <30 мл/хв;
- Дозу антикоагулянту при фібриляції передсердя розраховують виходячи із ШКФ, при ШКФ <30 мл/хв.
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) та ХХН часто бувають коморбідними станами. Наприклад, у 50% пацієнтів з ХХН 4 стадії є серцево-судинна патологія. Це пов'язано із спільністю факторів ризику: артеріальною гіпертензією, дисліпідемією, гіперглікемією, кальцифікацією судин, запаленням та ін.
Найбільш виражений внесок у посилення перебігу ССЗ робить ХХН зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв.
Пропонуємо вирішення шести головних проблем у лікуванні пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та ХХН, при яких кардіолог та нефролог зазвичай дають взаємовиключні рекомендації.
- Як бути, якщо нефролог каже, що пацієнту потрібно якнайбільше пити, але при ХСН цього робити не можна?
- Який антикоагулянт призначити при вираженому зниженні ШКФ?
Проблема №1. Скільки рідини потрібно пацієнтам?
Оптимальне водоспоживання для пацієнтів із ШКФ 15–60 мл/хв – 1,5–2 л на добу для обох статей. Це встановили у великому дослідженні, в якому брали участь понад 12 тис. пацієнтів.
Чому це працює? У 2010 році Європейське агентство з безпеки харчових продуктів (European Food Safety Authority) рекомендувало чоловікам вживати 2,5 л рідини на добу, жінкам – 1 л. Активне споживання води асоційоване з низьким ризиком розвитку ХХН, тому традиційно вважається, що воно корисне для нирок.
Національний нирковий фонд США (The National Kidney Foundation) радить чоловікам із ХХН пити 3 л рідини щодня, а жінкам – 2,2 л.
У рекомендаціях KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) інформації щодо цього немає.
Перевантаження об'ємом із формуванням набряків - одна з основних клінічних ознак хронічної серцевої недостатності (ХХН). У зв'язку з цим кардіологи зазвичай радять пацієнтам із ХХН обмежити споживання рідини до 1,5 л на добу. Однак, цей постулат не підкріплюється рекомендаціями професійних спільнот. У гайдлайні Американського кардіологічного товариства з ХХН від 2022 року експерти зазначили, що порада щодо обмеження споживання рідини базується на дослідженнях низької якості. Обмеження водоспоживання не впливає на клінічні результати та ефективність діуретиків.
Проте збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) пов'язане зі зниженням перфузії паренхіми нирок. При цьому в нирках збільшується продукція реніну, що веде до утворення альдостерону надниркових залоз. Кінцевий ефект - затримка натрію та води, наростанні набряків, збільшується концентрація креатиніну.
Продовження буде у наступних постах.
Нагадуємо, що у нашому центрі ви можете пройти онлайн/офлайн консультацію.
Нефролог діалізної клініки «Нефроцентр» індивідуально сформує для Вас, відповідне лікування.
Щоб записатися на консультацію, переходь за посиланням на сторінку клініки:
