Рецидивна інфекція сечової системи у жінок: причини, лікування та профілактика

Рецидивна інфекція сечової системи у жінок: причини, лікування та профілактика

Код за МКХ: окремого коду саме для рецидивного циститу немає. Гострий цистит N30.0. Код N39.0 застосовують, якщо інфекцію сечової системи зазначено без уточнення локалізації.

Рецидивна інфекція сечової системи у жінок – це щонайменше три епізоди циститу/пієлонефриту протягом року або два епізоди протягом шести місяців.

Найчастіше йдеться саме про рецидивний цистит – повторне бактеріальне запалення сечового міхура. Один повторний епізод через кілька років не означає рецидивного захворювання. Це також не означає, що інфекція постійно залишається в нирках або що жінка має «хронічний пієлонефрит». Кожен новий епізод потребує правильної оцінки, адже печіння, часті позиви та біль унизу живота можуть мати не лише інфекційне походження.

У більшості жінок повторюється локалізована інфекція сечового міхура – цистит. Її типові прояви:

• біль, печіння або різь під час сечовипускання;
• часті позиви;
• раптове відчуття необхідності помочитися;
• виділення невеликої кількості сечі;
• дискомфорт або тиск над лобком;
• іноді домішки крові в сечі.

Для звичайного циститу не характерні гарячка, сильний озноб, біль у попереку, нудота або блювання. Поява таких симптомів може свідчити про системну інфекцію та ураження нирки.

Повторний цистит може бути:

• новим зараженням, часто іншим штамом бактерії;
• раннім поверненням попереднього епізоду, особливо якщо симптоми відновилися незабаром після завершення лікування.

Якщо скарги повернулися протягом двох тижнів після курсу антибіотика, необхідні посів сечі та визначення чутливості бактерій. У такій ситуації можлива стійкість збудника до попереднього препарату.

Чому інфекція сечової системи у жінок повторюється

Жінки мають вищу схильність до циститу через коротку уретру і близьке розташування його зовнішнього отвору до піхви та ділянки навколо ануса. Найчастіше збудником є кишкова паличка – бактерія, яка в нормі живе в кишківнику, але може потрапити до сечового міхура.

Рецидиви не завжди свідчать про погану гігієну, «застуджені нирки» або недостатньо тривалий курс антибіотика. У частини жінок існують біологічна схильність, особливості вагінальної мікрофлори або чинники, які полегшують проникнення бактерій до сечового міхура.

Основні фактори ризику рецидивних інфекцій у молодих жінок

• статеві контакти;
• використання сперміцидів;
• новий статевий партнер;
• епізоди циститу в дитинстві;
• схильність до циститу у матері;
• недостатнє споживання рідини;
• тривале відкладання сечовипускання.

Статевий контакт може механічно сприяти переміщенню власних бактерій до уретри. Це не означає, що звичайний бактеріальний цистит є інфекцією, яка передається статевим шляхом. Водночас виділення з піхви, свербіж, біль під час статевого контакту або новий партнер потребують виключення гінекологічної інфекції.

Основні фактори ризику рецидивних інфекцій після менопаузи

Після менопаузи рівень естрогенів знижується. Слизова піхви та сечівника стає тоншою, змінюється вагінальна мікрофлора, з'являються сухість і подразнення. Це полегшує колонізацію сечової системи бактеріями.

Додаткове значення можуть мати:

• нетримання сечі;
• опущення стінок піхви або сечового міхура;
• неповне спорожнення сечового міхура;
• збільшений об'єм залишкової сечі;
• використання сечового катетера;
• зниження рухливості та функціональної самостійності.

Урологічні причини

Повторні інфекції можуть бути пов'язані з порушенням відтоку або накопиченням залишкової сечі. Лікар має виключити:

• камені нирок, сечоводів або сечового міхура;
• звуження сечівника;
• порушення скорочення сечового міхура;
• нейрогенну дисфункцію;
• вроджені аномалії сечової системи;
• значний об'єм залишкової сечі;
• стороннє тіло, катетер або стент;
• пухлину сечового міхура за наявності відповідних симптомів.

Особливої уваги потребують повторні епізоди з гарячкою, біль у попереку, постійна кров у сечі, нетипові бактерії та відсутність ефекту від правильно обраного лікування.

Симптоми рецидивного циститу

Кожний епізод зазвичай починається гостро. Найчастіші симптоми:

• печіння або різь під час сечовипускання;
• часті позиви вдень і вночі;
• раптові позиви, які важко стримати;
• біль або тиск над лобком;
• відчуття неповного спорожнення;
• каламутна сеча;
• іноді видимі домішки крові.

За наявності типових симптомів і відсутності вагінальних виділень діагноз гострого циститу у жінки можна встановити клінічно з високою ймовірністю. Сам аналіз сечі не повинен оцінюватися окремо від скарг.

Терміново зверніться до лікаря

Невідкладна оцінка потрібна, якщо з'явилися:

• температура понад 38 °C;
• сильний озноб;
• біль у попереку або боці;
• нудота чи блювання;
• значне зменшення кількості сечі;
• виражена слабкість або зниження артеріального тиску;
• симптоми на тлі вагітності;
• сильний біль і відома сечокам'яна хвороба.

Такі ознаки можуть свідчити про пієлонефрит, обструкцію або системну інфекцію.

Діагностика рецидивної інфекції сечової системи

Чи потрібен посів сечі?

Для окремого типового епізоду циститу діагноз часто встановлюють за симптомами. Однак діагноз рецидивного циститу має бути підтверджений бактеріологічним посівом сечі. Це допомагає довести, що повторні скарги справді пов'язані з бактеріальною інфекцією, а також визначити збудника та його чутливість до антибіотиків.

Це не означає, що посів обов'язково потрібний після кожного епізоду. Частоту досліджень визначає лікар. Посів особливо важливий, якщо:

• симптоми нетипові;
• лікування не дало очікуваного ефекту;
• скарги повернулися незабаром після терапії;
• раніше виявляли стійкі бактерії;
• є вагітність;
• з'явилися ознаки системної інфекції;
• існує високий ризик антибіотикорезистентності.

Які обстеження потрібні?

Жінкам із рецидивними симптомами потрібна не лише оцінка сечі. Гінекологічний огляд доцільно проводити всім жінкам, оскільки вагініт, атрофічні зміни слизової, запальні захворювання статевих органів та інфекції, що передаються статевим шляхом, можуть спричиняти печіння, біль і часті позиви або поєднуватися з циститом. Діагноз циститу є найімовірнішим за типових симптомів без вагінальних виділень і подразнення.

Чи потрібна цистоскопія?

Цистоскопію не проводять рутинно лише через повторні епізоди циститу. Її може призначити уролог за нетипового перебігу або обґрунтованої підозри на інше захворювання сечового міхура: пухлину, камінь, стороннє тіло, синдром болючого сечового міхура чи порушення відтоку сечі. Окремою підставою є кров у сечі, яка зберігається після усунення інфекції.

Важливо

Часті позиви та печіння не завжди означають бактеріальний цистит. Подібні симптоми можливі за вагінального кандидозу, інфекцій статевих органів, синдрому болючого сечового міхура, гіперактивного сечового міхура, сухості слизової після менопаузи та дисфункції м'язів тазового дна.

Повторне вживання антибіотиків без підтвердження діагнозу може не допомогти й водночас сприяти стійкості бактерій.

Безсимптомна бактеріурія: лікувати чи ні

Іноді бактерії виявляють у сечі жінки, яка не має печіння, болю, частих позивів або інших скарг. Такий стан називають безсимптомною бактеріурією.

У більшості невагітних жінок безсимптомну бактеріурію не потрібно шукати або лікувати. Це стосується також жінок з рецидивними інфекціями та хворих на цукровий діабет. Необґрунтований антибіотик не запобігає новим епізодам і може порушити природний бактеріальний баланс та збільшити ризик стійкості.

Основні винятки:

• вагітність;
• підготовка до урологічної процедури, яка порушує слизову оболонку.

Не потрібно лікувати «поганий аналіз сечі», якщо жінка не має симптомів і не належить до групи винятків.

Лікування гострого епізоду

Мета лікування – швидко усунути симптоми й водночас уникнути необґрунтованого використання антибіотиків широкого спектра.

Вибір антибактеріальної терапії залежить від:

• попередніх результатів посіву;
• чутливості бактерій;
• функції нирок;
• алергії;
• вагітності;
• антибіотиків, які жінка нещодавно вживала;
• локальної стійкості мікроорганізмів.

Основні антибіотики

Європейська асоціація урологів розглядає як основні засоби лікування циститу у жінок фосфоміцин, нітрофурантоїн, півмецилінам і нітроксолін. Фторхінолони та незахищені амінопеніциліни не рекомендовані для звичайного циститу через побічні ефекти, антибіотикорезистентність і негативний вплив на мікробіом.

Схему лікування не слід обирати самостійно. Нітрофурантоїн, зокрема, не використовують за розрахункової швидкості клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв/1,73 м². Вагітність також змінює перелік дозволених препаратів.

Після успішного лікування контрольні аналізи та посів сечі не потрібні жінці без симптомів. Якщо скарги не зникли або швидко повернулися, потрібні повторна оцінка й посів.

Як запобігти повторним епізодам?

Сучасна профілактика має чітку послідовність:

• виявлення й усунення чинників ризику;
• неантибактеріальні методи;
• антибактеріальна профілактика, якщо попередні заходи виявилися недостатніми.

Питний режим

Жінкам, які п'ють мало, варто збільшити споживання рідини. У дослідженні додаткові 1,5 літра води на добу зменшили кількість епізодів у молодих жінок, які до цього вживали менше 1,5 літра рідини на день.

Ця рекомендація не означає, що кожній жінці потрібно пити три або чотири літри води. Об'єм визначають індивідуально. Надмірне пиття може бути небезпечним за серцевої недостатності, набряків або значного зниження функції нирок.

Поведінкові заходи

Доцільно:

• не відкладати сечовипускання надовго;
• не терпіти після появи чіткого позиву;
• спорожняти сечовий міхур після статевого контакту;
• уникати сперміцидів, якщо епізоди пов'язані з їх використанням;
• відмовитися від вагінальних спринцювань;
• уникати агресивних ароматизованих засобів для інтимної гігієни;
• лікувати закреп;
• перевірити наявність залишкової сечі за відчуття неповного спорожнення.

Докази щодо багатьох гігієнічних правил обмежені. Рецидивний цистит не є доказом «неохайності», тому надмірне підмивання або застосування антисептиків не потрібні.

Неантибактеріальна профілактика

Вагінальні естрогени. Для жінок після менопаузи вагінальний естроген є одним із найкраще обґрунтованих методів профілактики. Він допомагає відновити слизову та нормальну вагінальну мікрофлору.

Застосовують місцеві форми – крем, вагінальні таблетки, капсули або кільце. Системна гормональна терапія у таблетках не має такої самої доведеної ефективності для профілактики циститу й може спричиняти більше системних побічних реакцій.

Рішення щодо місцевого естрогену обов'язково необхідно узгодити з лікарем, особливо за онкологічного захворювання молочної залози або ендометрія в анамнезі.

Метенаміну гіпурат. Може зменшувати кількість рецидивів у жінок без структурних аномалій сечової системи. У дослідженні тривалістю 12 місяців його ефективність не була нижчою за щоденну низькодозову антибактеріальну профілактику. Європейська асоціація урологів рекомендує розглядати цей засіб як антибіотикозберігальний варіант.

Препарат підходить не всім. Необхідно врахувати функцію нирок, взаємодію з іншими ліками та особливості кислотності сечі.

Журавлина. Засоби з журавлиною можуть дещо зменшувати частоту епізодів у частини жінок, але результати досліджень суперечливі. Не визначені єдині оптимальні форма, доза та тривалість. Журавлина може бути додатковим засобом, але не замінює антибіотик під час вираженого бактеріального циститу.

D-маноза. Дані щодо D-манози суперечливі. Ранні невеликі дослідження були оптимістичними, однак велике плацебо-контрольоване дослідження не показало значного зменшення повторних епізодів протягом шести місяців. Жінка має знати, що ефективність цього засобу не є переконливо доведеною.

Пробіотики. Не всі пробіотики однакові. Окремі штами лактобактерій можуть допомагати відновленню вагінальної мікрофлори, але доказів недостатньо для визначення універсального препарату, дози та тривалості. Звичайний «пробіотик для кишківника» не можна автоматично вважати засобом профілактики циститу.

Імуномодулятори та вакцини. Окремі імуномодулювальні препарати вивчалися для профілактики рецидивного циститу. Результати відрізняються залежно від засобу, а загальна якість доказів залишається низькою. Європейська асоціація урологів радить застосовувати таку профілактику переважно в межах належно організованих клінічних досліджень.

Внутрішньоміхурові інстиляції. Інстиляції гіалуронової кислоти окремо або разом із хондроїтинсульфатом можуть розглядатися, якщо простіші профілактичні заходи не дали результату. Метод потребує введення препарату безпосередньо до сечового міхура. Доказова база поки обмежена, тому це не перша лінія профілактики.

Антибактеріальна профілактика

Антибактеріальну профілактику розглядають, якщо зміна поведінкових чинників і неантибактеріальні методи не забезпечили належного контролю.

Існують дві основні стратегії:

Обидва підходи мають подібну ефективність. У дослідженнях тривалість профілактики становила від 3 до 12 місяців. Після завершення курсу епізоди можуть повернутися, особливо у жінок із трьома або більше інфекціями на рік.

Для профілактики можуть використовуватися низькі дози нітрофурантоїну, триметоприму, фосфоміцину або інших засобів. Вибір залежить від попередніх посівів, функції нирок, алергії та локальної стійкості бактерій.

Тривале вживання антибіотиків може спричиняти:

• кандидоз;
• порушення кишкової мікрофлори;
• алергічні реакції;
• побічні ефекти конкретного препарату;
• формування стійкості бактерій.

Тому профілактику не варто починати лише через один повторний епізод.

Самостійний початок короткого курсу

Жінкам, які добре розпізнають типові симптоми, виконують рекомендації та мають заздалегідь погоджений з лікарем план, можна запропонувати короткий курс антибіотика для самостійного початку лікування.

Це не означає безконтрольне використання ліків. Лікар заздалегідь визначає:

• які симптоми дозволяють почати курс;
• який препарат використовувати;
• коли здати посів;
• за яких ознак потрібен терміновий огляд;
• коли не можна повторювати лікування без консультації.

Рецидивна інфекція сечової системи у вагітних

Вагітність потребує окремої тактики. Частина антибіотиків має обмеження залежно від терміну вагітності. Навіть бактерії в сечі без симптомів потребує лікування, оскільки вагітні належать до винятків, для яких скринінг і терапія безсимптомної бактеріурії залишаються рекомендованими.

Жінці не слід самостійно повторювати схему, яку вона використовувала до вагітності. Лікування узгоджують з акушером-гінекологом. За частих епізодів, пов'язаних зі статевими контактами, може розглядатися посткоїтальна профілактика дозволеним антибіотиком.

Харчування і спосіб життя

Спеціальної «дієти від циститу» не існує. Так звані лікувальні столи не запобігають бактеріальним інфекціям.

Доцільно:

• підтримувати достатній питний режим;
• обмежити алкоголь і пікантну їжу у гострий період;
• спостерігати, чи посилюють кава, енергетичні напої або гострі страви подразнення сечового міхура;
• підтримувати регулярне випорожнення кишківника.

Харчові обмеження не замінюють діагностику та лікування. Якщо певні продукти посилюють печіння або позиви, це може бути ознакою підвищеної чутливості сечового міхура, а не доказом бактеріальної інфекції.

Коли потрібен уролог

Консультація уролога доцільна, якщо:

• епізоди супроводжуються гарячкою або болем у попереку;
• виявлено камінь;
• є порушення відтоку сечі;
• залишається значний об'єм сечі після сечовипускання;
• зберігається кров у сечі після завершення лікування;
• інфекції почалися після урологічної операції;
• стандартна профілактика не допомагає;
• діагноз залишається сумнівним.

Уролог визначає потребу в ультразвуковому дослідженні, томографії, цистоскопії, оцінюванні залишкової сечі та інших процедурах.

Коли потрібен нефролог

Консультація нефролога доцільна, якщо:

• знижена розрахункова швидкість клубочкової фільтрації;
• підвищений креатинін;
• виявлено значну протеїнурію або альбумінурію;
• перенесено гостре ураження нирок;
• повторюється пієлонефрит;
• є двобічні рубцеві зміни нирок;
• підозрюється хронічна хвороба нирок.