Вагітність під час лікування гемодіалізом: рідкісна, але реальна

У клінічній практиці Нефроцентру сталась особлива подія: наша пацієнтка, яка лікується методом гемодіалізу, на 35-му тижні вагітності народила дитину.

Такі вагітності й сьогодні залишаються рідкісними. За даними великого дослідження у США, серед 47 555 жінок репродуктивного віку, які лікувались діалізною нирковою замісною терапією, частота вагітностей становила 17,8 на 1000 пацієнто-років. У Франції цей показник був ще нижчим, 11,1 на 1000 пацієнто-років.

Але рідкісна вагітність не означає безнадійна. За даними систематичного огляду 2010–2020 років, понад 70% вагітностей з відомим результатом завершились народженням живої дитини. У сучасному канадському дослідженні, опублікованому у 2026 році, цей показник сягнув 80%, а середня тривалість вагітності становила 36,2 тижня.

Ще кілька десятиліть тому такі результати здавались майже недосяжними. Сьогодні ситуація суттєво змінилася завдяки вдосконаленню гемодіалізу, кращому контролю стану матері та значному прогресу акушерської й неонатальної допомоги.

Саме наш випадок став приводом поговорити про тему, яку ще донедавна вважали майже винятковою. Чи може жінка, яка потребує постійного гемодіалізу, завагітніти? Якими є шанси народити дитину? Чому під час вагітності змінюється програма лікування і що важливо знати жінкам репродуктивного віку з тяжкою хронічною хворобою нирок?

Чи можлива вагітність у жінки, яка лікується гемодіалізом?

Так.

Тяжка хронічна хвороба нирок істотно знижує фертильність, але не виключає можливості зачаття.

За значного зниження функції нирок порушується гормональна регуляція репродуктивної системи. Овуляція стає нерегулярною, змінюється менструальний цикл, у частини жінок менструації припиняються. Можуть знижуватись лібідо і здатність до зачаття.

Саме тому вагітність серед жінок, які потребують гемодіалізу, значно рідша, ніж у загальній популяції.

Однак нерегулярний менструальний цикл або відсутність менструацій не означають повної відсутності овуляції. Фертильність може частково зберігатись, а в окремих жінок покращуватись після початку ефективного лікування ниркової недостатності. Тому жінці репродуктивного віку, яка лікується гемодіалізом, важливо обговорювати з нефрологом не лише основне захворювання, анемію, артеріальний тиск або трансплантацію.

Репродуктивне здоров'я, планування вагітності та контрацепція також є частиною нефрологічної допомоги.

Чому вагітність суттєво змінює потреби організму?

Вагітність перебудовує роботу майже всіх систем організму.

У здорової жінки зростає нирковий кровотік і клубочкова фільтрація. Нирки активніше виводять продукти азотистого обміну. Поступово збільшується об'єм крові, змінюються водний та електролітний баланс, потреба в білку, залізі, фолієвій кислоті та інших поживних речовинах.

Якщо власні нирки вже не можуть забезпечити ці процеси, значна частина навантаження припадає на ниркову замісну терапію.

Саме тому вагітність у жінки, яка лікується гемодіалізом, не можна розглядати як звичайну вагітність з додаванням трьох процедур на тиждень.

Змінюються:

• необхідна тривалість та частота гемодіалізу;
• допустима концентрація сечовини;
• об'єм рідини, який потрібно видаляти;
• цільова маса тіла;
• потреба в засобах заліза та еритропоетину;
• харчування;
• контроль калію, кальцію та фосфору;
• лікування артеріальної гіпертензії;
• частота лабораторних та акушерських обстежень.

Чому гемодіаліз під час вагітності проводять частіше?

Саме інтенсивність гемодіалізу стала одним з головних чинників, які покращили результати таких вагітностей. Це добре показало канадське дослідження, у якому результати інтенсивного гемодіалізу порівняли з даними американського реєстру. У канадському центрі живонародження відбулося у 86,4% вагітностей, тоді як в американській групі у 61,4%. Найкращі результати спостерігали у жінок, які лікувались гемодіалізом понад 36 годин на тиждень: у них частота живонароджень сягала 85%. Якщо загальна тривалість лікування була до 20 годин на тиждень, цей показник становив 48%. За більшої тривалості гемодіалізу вагітність також тривала довше, а діти народжувались з більшою масою тіла.

Тим не менш, 36 годин на тиждень не є універсальною нормою для кожної вагітної. Необхідну частоту і тривалість гемодіалізу підбирають індивідуально, зокрема з урахуванням залишкової функції нирок. Жінка зі збереженим діурезом може потребувати меншої діалізної дози, ніж жінка з повною втратою залишкової функції.

Тому сучасний підхід полягає не в застосуванні єдиної схеми, а в індивідуальному підборі програми за лабораторними показниками, залишковою функцією нирок, водним балансом і перебігом вагітності.

Сечовина стає важливим орієнтиром

Для звичайного гемодіалізу адекватність лікування часто оцінюють за показниками діалізної дози. Під час вагітності важливого значення набуває також концентрація сечовини перед процедурою.

Британські клінічні рекомендації пропонують підбирати діалізну дозу з урахуванням залишкової функції нирок і прагнути до концентрації сечовини перед процедурою нижче 12,5 ммоль/л.

Чому це важливо?

Сечовина вільно проходить через плаценту. Висока її концентрація в крові матері відповідно підвищує концентрацію в крові плода. Це може збільшувати утворення сечі плодом і сприяти надмірній кількості навколоплідних вод. Водночас одна цифра сечовини не визначає всю програму лікування. Нефролог оцінює її разом з артеріальним тиском, електролітами, водним балансом, залишковим діурезом, харчуванням та акушерськими даними.

Чому небезпечний надлишок і дефіцит рідини?

Водний баланс у вагітної, яка лікується гемодіалізом, є особливо делікатним.

Надлишок рідини може сприяти:

• підвищенню артеріального тиску;
• набрякам;
• перевантаженню серця;
• розвитку набряку легень.

Проте надмірне видалення рідини теж небезпечне. Значне зниження артеріального тиску під час процедури може зменшувати кровопостачання плаценти.

Додаткову складність створює природне збільшення маси тіла під час вагітності. Зростає не лише маса плода. Збільшуються матка, плацента, об'єм крові та позаклітинної рідини.

Тому звична цільова маса тіла не може залишатись незмінною протягом усієї вагітності. Її поступово переглядають відповідно до терміну вагітності та клінічного стану. У другому і третьому триместрах в клінічних рекомендаціях часто орієнтуються на поступове збільшення приблизно на 300–500 г за тиждень, але конкретне рішення завжди має бути індивідуальним.

Які ризики для матері?

Навіть за сучасного лікування така вагітність належить до вагітностей високого ризику.

Найважливішими проблемами залишаються:

• артеріальна гіпертензія;
• прееклампсія;
• анемія;
• порушення водного та електролітного балансу;
• передчасні пологи;
• необхідність дострокового розродження.

Хронічна хвороба нирок сама по собі збільшує ризик гіпертензивних ускладнень вагітності. З погіршенням функції нирок цей ризик зростає.

Особливо складною може бути діагностика прееклампсії. Артеріальна гіпертензія та протеїнурія у жінки з хворобою нирок нерідко існували ще до вагітності. Тому оцінюють їх динаміку, лабораторні показники, клінічні симптоми та стан плода.

Якими є ризики для дитини?

Найчастішою проблемою залишається передчасне народження.

У систематичному огляді досліджень 2010–2020 років частота передчасних пологів у різних дослідженнях становила від 50 до 100%. Середній або медіанний термін розродження залежно від дослідження коливався приблизно від 25 до 36 тижнів.

Також часто трапляються:

• мала маса тіла дитини;
• затримка внутрішньоутробного росту;
• надмірна кількість навколоплідних вод;
• необхідність лікування новонародженого у відділенні інтенсивної терапії;
• перинатальні втрати.

Проте, сучасні результати значно кращі за історичні. У канадському дослідженні 2026 року середня тривалість вагітності у жінок, які лікувались гемодіалізом, становила 36,2 тижня. Частота живонароджень була близькою до показника серед жінок з трансплантованою ниркою, хоча діти після гемодіалізу народжувалися раніше та мали меншу масу тіла.

Анемія під час вагітності

Анемія дуже поширена у пацієнтів з нирковою недостатністю, а вагітність додатково збільшує потребу в залізі та стимуляції кровотворення.

Об'єм плазми крові під час вагітності збільшується швидше, ніж кількість еритроцитів. Навіть у здорової жінки це призводить до фізіологічного зниження концентрації гемоглобіну.

У жінки з нирковою недостатністю додаються дефіцит власного еритропоетину, можливий дефіцит заліза та втрати крові, пов'язані з лікуванням.

Препарати еритропоетину застосовують під час вагітності за відповідними показаннями. Потреба в них часто зростає. Необхідний також регулярний контроль запасів заліза з подальшою корекцією його дефіциту.

Артеріальний тиск та лікарські засоби

Після встановлення вагітності потрібно переглянути усі препарати, які отримує жінка.

Деякі засоби, які широко застосовують для нефропротекції та контролю артеріального тиску поза вагітністю, можуть ушкоджувати плід і повинні бути скасовані або замінені.

Перегляду також потребують:

• фосфатзв'язувальні засоби;
• препарати для корекції мінерального обміну;
• препарати заліза;
• антикоагулянти;
• вітамінні комплекси;
• усі безрецептурні лікарські засоби та харчові добавки.

Самостійне припинення всіх препаратів так само небезпечне, як і продовження потенційно несприятливої терапії. Зміни потрібно погоджувати з лікарем.

Харчування: звичайна «ниркова дієта» вже не підходить

Під час вагітності зростає потреба в енергії та білку. Частий гемодіаліз додатково збільшує втрати амінокислот і водорозчинних вітамінів.

Раціон має забезпечувати потреби матері та ріст дитини. Одночасно враховують концентрацію калію, фосфору, альбуміну, динаміку маси тіла та фактичну діалізну програму.

У сучасних оглядах часто наводять орієнтир близько 1,5–1,8 г білка на кілограм маси тіла за добу, хоча конкретна потреба залежить від стану жінки та інтенсивності лікування.

Як спостерігають за перебігом вагітності?

Вагітній жінці на гемодіалізі потрібен частіший контроль, ніж за фізіологічної вагітності.

Оцінюють:

• артеріальний тиск;
• загальний аналіз крові;
• сечовину та електроліти;
• показники обміну заліза;
• кальцій і фосфор;
• харчовий статус;
• динаміку маси тіла та водний баланс.

Акушерське спостереження включає регулярну оцінку росту плода, кількості навколоплідних вод та матково-плацентарного кровообігу.

Чим більший термін вагітності, тим частіше може виникати потреба в такому контролі.

Чи обов'язковий кесарів розтин?

Ні.

Гемодіаліз не є показанням до кесаревого розтину. Спосіб розродження визначають за акушерськими показаннями, терміном вагітності та станом матері й дитини. Якщо акушерських протипоказань немає, можливі фізіологічні пологи.

Проте кесарів розтин у цій групі застосовують частіше, ніж у загальній популяції, через високу частоту передчасного розродження, гіпертензивних ускладнень і порушень стану плода.

Чи краще планувати вагітність після трансплантації нирки?

Після успішної трансплантації нирки фертильність часто відновлюється, а результати вагітностей загалом кращі, ніж у жінок, які лікуються гемодіалізом.

Тому для молодої жінки з реальною перспективою трансплантації це питання варто обговорити ще до зачаття.

Але порада «спочатку трансплантація, потім вагітність» не може бути універсальною.

Необхідно враховувати:

• вік;
• оваріальний резерв;
• очікуваний час до трансплантації;
• наявність живого донора;
• основне захворювання;
• супутні хвороби;
• репродуктивні плани самої жінки.

Для 25-річної жінки очікування декількох років і для жінки наприкінці репродуктивного віку мають зовсім різне значення.

Якщо вагітність планується

Найкраща ситуація, коли про бажання мати дитину нефролог знає заздалегідь.

До зачаття бажано:

• Оцінити загальний стан і серцево-судинні ризики.
• Досягти максимально стабільного артеріального тиску.
• Скоригувати анемію та дефіцит заліза.
• Переглянути всі лікарські засоби.
• Оцінити залишкову функцію нирок.
• Обговорити можливість та строки трансплантації нирки.
• Заздалегідь визначити можливості зміни програми гемодіалізу після настання вагітності.
• Визначити медичний заклад для акушерського спостереження вагітності високого ризику.

Планування не усуває всіх ризиків, але дозволяє значну частину з них передбачити.

Якщо вагітність уже настала

Вагітність не є підставою самостійно пропускати процедури, припиняти лікування або різко змінювати харчування.

Потрібно якомога раніше повідомити нефролога та акушера-гінеколога.

Насамперед оцінюють:

• термін вагітності;
• залишкову функцію нирок;
• фактичну діалізну дозу;
• концентрацію сечовини та електролітів;
• артеріальний тиск;
• водний баланс;
• анемію;
• лікарські засоби;
• стан і розвиток плода.

Після цього формується індивідуальний план спостереження.

Якість гемодіалізу має значення

Для жінки репродуктивного віку важливим є не лише те, що вона лікується гемодіалізом, а й наскільки якісним є це лікування. Адекватне очищення крові, стабільний водний баланс, контроль анемії, артеріального тиску та інших ускладнень хронічної хвороби нирок безпосередньо впливають на загальний стан і можливості організму.

В Нефроцентрі якість гемодіалізу є одним з головних принципів роботи. Ми регулярно оцінюємо ефективність лікування, лабораторні показники та стан кожного пацієнта, щоб гемодіаліз був не просто регулярною процедурою, а повноцінною частиною сучасного лікування ниркової недостатності.

Вагітність і народження дитини у нашої пацієнтки стали ще одним приводом говорити про те, що життя людини не повинно зводитись до діагнозу та графіка процедур. Сучасний гемодіаліз має не лише підтримувати життя, а й допомагати зберігати його якість, активність і важливі для людини можливості.