Ліпопротеїди високої щільності: норма, причини відхилень та лікування

Що таке ЛПВЩ?

ЛПВЩ (HDL) – це частинки, які переносять холестерин у крові. Одна з їх важливих функцій полягає у перенесенні надлишку холестерину від периферичних тканин до печінки, де він може бути перероблений і виведений з організму.

У результатах аналізу крові фактично визначають не кількість самих частинок ЛПВЩ, а концентрацію холестерину, який вони переносять. Цей показник називають холестерином ЛПВЩ, або HDL-C.

Сам холестерин не є «поганою» речовиною. Він потрібен організму для побудови клітинних мембран, утворення гормонів та інших біологічних процесів. Значення має те, якими ліпопротеїдами він переноситься та в якій кількості.

ЛПВЩ традиційно називають «хорошим холестерином», а ліпопротеїди низької щільності, ЛПНЩ, «поганим». Таке пояснення зручне для пацієнта, але воно не повністю відображає сучасні знання.

ЛПНЩ та інші ліпопротеїди, що містять аполіпопротеїн B, безпосередньо беруть участь у розвитку атеросклерозу. Саме тому основною метою сучасного лікування дисліпідемії є зниження ЛПНЩ відповідно до серцево-судинного ризику.

ЛПВЩ мають складніші властивості. Крім транспорту холестерину, вони беруть участь в антиоксидантних, протизапальних та інших процесах. Водночас концентрація холестерину ЛПВЩ у звичайному аналізі не показує, наскільки ефективно працюють ці частинки.

Тому оцінювати здоров'я серця і судин лише за одним показником ЛПВЩ неправильно.

Норма ЛПВЩ: як правильно оцінювати результат

У лабораторному бланку можна побачити референтний інтервал або позначку, що рівень ЛПВЩ знижений чи підвищений. Водночас сучасна кардіологія не встановлює для ЛПВЩ лікувальну ціль за принципом «потрібно досягти певного числа».

Низький рівень ЛПВЩ використовують як один із маркерів несприятливого метаболічного та серцево-судинного профілю. Основні рішення щодо медикаментозної терапії приймають за рівнем ЛПНЩ та загальним ризиком серцево-судинних подій.

Орієнтовні значення холестерину ЛПВЩ:

Для дітей значення понад 45 мг/дл, приблизно 1,17 ммоль/л, вважають прийнятним, 40-45 мг/дл є пограничним, а менше 40 мг/дл, приблизно 1,04 ммоль/л, низьким.

Для дорослих не існує окремої «норми ЛПВЩ» для кожного десятиліття життя. Вік враховують у загальній оцінці серцево-судинного ризику, а не встановлюють окрему ціль ЛПВЩ для людини у 40, 60 або 75 років.

Також важливо враховувати референтні значення конкретної лабораторії.

Чи правильно говорити «чим вище ЛПВЩ, тим краще»?

Ні. Це застаріле спрощення.

Низький ЛПВЩ дійсно асоціюється з вищим серцево-судинним ризиком. Однак дуже високі значення не забезпечують безмежного захисту. Великі спостережні дослідження показали U-подібний зв'язок: несприятливі наслідки частіше спостерігали як серед людей із дуже низьким, так і серед людей із надзвичайно високим ЛПВЩ. Це не доводить, що високий ЛПВЩ сам спричиняє захворювання, але показує, що оцінювати його за принципом «що більше, то краще» не можна.

Підвищені ЛПВЩ: причини та чи це небезпечно

Помірно високий рівень ЛПВЩ зазвичай не потребує лікування. Якщо ЛПНЩ, тригліцериди та інші показники знаходяться у прийнятному діапазоні, сам підвищений ЛПВЩ найчастіше не є проблемою.

Водночас дуже високий ЛПВЩ не слід автоматично розцінювати як ознаку «ідеальних судин».

Рівень понад 2,1 ммоль/л інколи розглядають як ізольовано високий. Причиною можуть бути індивідуальні генетичні особливості обміну ліпопротеїдів. Описані рідкісні спадкові порушення, за яких ЛПВЩ значно підвищується, але очікуваного захисту від серцево-судинних захворювань немає.

До можливих причин незвично високого ЛПВЩ також належать:

• надмірне вживання алкоголю;
• деякі захворювання печінки;
• порушення функції щитоподібної залози;
• окремі лікарські препарати;
• спадкові особливості ліпідного обміну.

Якщо ЛПВЩ раніше був звичайним, а потім значно підвищився без очевидної причини, результат варто обговорити з лікарем. За потреби можуть бути рекомендовані повторна ліпідограма, показники функції печінки, тиреотропний гормон та інші дослідження.

Важливо також оцінити ЛПНЩ, тригліцериди, холестерин не-ЛПВЩ, артеріальний тиск, рівень глюкози, функцію нирок, куріння, вік та наявність серцево-судинних захворювань.

Знижені ЛПВЩ: причини та ризики

Низький рівень ЛПВЩ часто є частиною ширшого порушення обміну речовин. Саме тому лікар оцінює не лише цю цифру, а всю ліпідограму та інші фактори ризику.

ЛПВЩ може бути зниженим у людей, які:

• курять;
• мають надлишкову масу тіла або ожиріння;
• мало рухаються;
• мають цукровий діабет 2 типу або інсулінорезистентність;
• мають високий рівень тригліцеридів;
• живуть із хронічною хворобою нирок;
• мають певні генетичні особливості;
• приймають окремі лікарські препарати.

Цукровий діабет 2 типу та хронічна хвороба нирок часто супроводжується поєднанням низького ЛПВЩ, підвищених тригліцеридів та інших несприятливих змін ліпідного профілю.

У хворих на ХХН порушується весь цикл утворення, дозрівання і функціонування цих ліпопротеїдів. З прогресуванням ХХН зміни стають виразнішими, а у хворих, які лікуються гемодіалізом, ЛПВЩ часто не лише нижчі за рівнем, а й функціонально менш ефективні.

Чому ЛПВЩ знижуються у хворих на ХХН

1. Утворюється менше повноцінних частинок ЛПВЩ.
Основним білком ЛПВЩ є аполіпопротеїн A-I (ApoA-I). За ХХН його вміст зменшується. Одночасно знижується активність систем, які допомагають «завантажувати» холестерин у молоді частинки ЛПВЩ, зокрема транспортера ABCA1. У результаті утворення та дозрівання ЛПВЩ порушуються.

2. Порушується дозрівання ЛПВЩ через зниження активності LCAT.
Фермент LCAT перетворює вільний холестерин у форму, яка може накопичуватися всередині ЛПВЩ. Це один із ключових етапів формування зрілої частинки. За ХХН активність LCAT знижується, тому накопичується більше незрілих ЛПВЩ, а кількість повноцінних зрілих частинок зменшується.

3. Високі тригліцериди змінюють склад ЛПВЩ.
Для ХХН характерне порушення обміну тригліцеридів. ЛПВЩ стають багатшими на тригліцериди та біднішими на фосфоліпіди. Такі частинки менш стабільні та гірше виконують свої нормальні функції. Саме тому комбінація високих тригліцеридів і низького ЛПВЩ часто зустрічається у хворих на ХХН.

4. Хронічне запалення та уремічне середовище змінюють саму частинку ЛПВЩ.
За ХХН у ЛПВЩ зменшується вміст ApoA-I, ApoA-II, ApoM та антиоксидантного ферменту параоксонази-1. Водночас у частинках накопичуються білки, пов'язані із запаленням, зокрема сироватковий амілоїд A. Уремічні токсини, оксидативний стрес і карбамілювання білків додатково змінюють ApoA-I. У результаті ЛПВЩ поступово втрачають частину своїх антиоксидантних та протизапальних властивостей.

5. За значної протеїнурії можуть втрачатися компоненти, необхідні для нормального обміну ЛПВЩ.
Пошкодження клубочкового фільтра може сприяти втраті аполіпопротеїнів із сечею. Цей механізм особливо важливий у хворих із вираженою протеїнурією та нефротичним синдромом.

За ХХН проблема полягає не просто в зниженні ЛПВЩ, а в зміні їх якості.

Нормальний ЛПВЩ допомагає забирати надлишок холестерину з клітин, має антиоксидантні та протизапальні властивості й підтримує нормальну функцію ендотелію судин. У хворих на ХХН здатність ЛПВЩ виводити холестерин із клітин знижується, а захисний вплив на судинну стінку слабшає. Ці порушення найбільш виражені на пізніх стадіях ХХН та у хворих, які лікуються діалізом.

Чим небезпечний низький рівень ЛПВЩ?

У великих популяційних дослідженнях низький ЛПВЩ пов'язаний з вищою частотою атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.

Однак тут важливо розрізняти маркер ризику та причину захворювання.

Для ЛПНЩ існують переконливі докази причинного зв'язку з атеросклерозом. Зниження ЛПНЩ за допомогою перевірених методів лікування зменшує частоту інфарктів, інсультів та інших серцево-судинних подій.

Для ЛПВЩ ситуація інша. Спроби медикаментозно підвищувати його рівень не довели, що саме підвищення цифри ЛПВЩ забезпечує відповідне зниження серцево-судинного ризику.

Тому низький ЛПВЩ не означає, що пацієнту потрібен «препарат для підвищення ЛПВЩ». Потрібно знайти та коригувати реальні фактори ризику.

Як підвищити ЛПВЩ природним шляхом

Фізична активність, відмова від куріння, нормалізація маси тіла та збалансоване харчування можуть помірно підвищувати ЛПВЩ. Проте головна мета цих змін полягає не у тому, щоб отримати красиву цифру в аналізі.

Головна мета: знизити загальний серцево-судинний ризик. Основні правила:

1. Регулярно рухайтесь.
Аеробна фізична активність позитивно впливає на ліпідний обмін, артеріальний тиск, контроль маси тіла та чутливість до інсуліну. Для більшості дорослих корисною метою є щонайменше 150 хвилин фізичної активності помірної інтенсивності протягом тижня, якщо стан здоров'я це дозволяє. Пацієнтам з ХХН, серцевою недостатністю або тим, хто лікується гемодіалізом, рівень навантаження краще погодити з лікарем.

2. Відмовтесь від куріння.
Куріння пов'язане з нижчим ЛПВЩ та значно підвищує ризик інфаркту, інсульту, захворювань периферичних артерій і багатьох інших хвороб. Відмова від куріння важливіша для серцево-судинного прогнозу, ніж спроби окремо змінити лабораторне значення ЛПВЩ.

3. Нормалізуйте масу тіла.
Зменшення надлишкової маси тіла може покращувати рівень тригліцеридів, ЛПВЩ, артеріальний тиск і контроль глюкози. Навіть помірне та поступове зниження маси тіла може бути корисним.

4. Обирайте ненасичені жири.
Раціон може містити оливкову олію, рибу, горіхи та насіння, інші джерела ненасичених жирних кислот. Водночас варто обмежувати продукти з великою кількістю насичених і трансжирів. Пацієнтам з ХХН загальні поради щодо «корисного харчування» потрібно адаптувати. Наприклад, деякі горіхи, насіння та інші продукти можуть містити багато калію або фосфору. Їх кількість залежить від стадії ХХН, результатів аналізів і модальності ниркової замісної терапії.

5. Не використовуйте алкоголь як спосіб підвищити ЛПВЩ.
Алкоголь може впливати на рівень ЛПВЩ, але починати або збільшувати його вживання заради цього показника не потрібно.

6. Не орієнтуйтеся лише на ЛПВЩ.
Якщо ЛПВЩ низький, важливо перевірити ЛПНЩ, тригліцериди, загальний холестерин, холестерин не-ЛПВЩ, глюкозу крові та, за показаннями, HbA1c, артеріальний тиск, функцію нирок.

Сучасні рекомендації ESC/EAS зосереджують медикаментозне лікування на зниженні ЛПНЩ відповідно до серцево-судинного ризику.

БАДи та вітаміни також не слід використовувати як заміну методам з доведеною ефективністю. ESC/EAS 2025 року не рекомендує дієтичні добавки або вітаміни для зниження ЛПНЩ та серцево-судинного ризику.

Аналіз на ЛПВЩ: як здати і підготуватись

ЛПВЩ визначають у венозній крові, зазвичай у складі ліпідограми, а не як ізольований аналіз.

Стандартна ліпідограма включає загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди. Також може розраховуватися холестерин не-ЛПВЩ. За окремими показаннями лікар може рекомендувати визначення аполіпопротеїну B або ліпопротеїну(a).

Чи потрібно здавати ліпідограму натще?

Для більшості людей рутинну ліпідограму не обов'язково здавати натще.

Європейські рекомендації допускають визначення стандартного ліпідного профілю після звичайного прийому їжі. Такий аналіз достатній для оцінки серцево-судинного ризику у більшості клінічних ситуацій.

Повторне дослідження натще може знадобитися, наприклад, за значно підвищених тригліцеридів або для уточнення окремих порушень ліпідного обміну.

Якщо лікар або лабораторія попросили здати кров натще, зазвичай рекомендують не їсти протягом 8-12 годин. Воду пити можна. Напередодні аналізу не варто різко змінювати звичний раціон, вживати багато алкоголю або виконувати незвично інтенсивне фізичне навантаження.

Кому потрібно перевіряти ліпідний профіль

Ліпідограму особливо важливо контролювати пацієнтам з:

• серцево-судинними захворюваннями;
• артеріальною гіпертензією;
• цукровим діабетом;
• хронічною хворобою нирок;
• ожирінням;
• сімейними випадками ранніх інфарктів або інсультів;
• відомою дисліпідемією;
• лікуванням, яке впливає на рівень ліпідів.

Після виявлення ХХН KDIGO рекомендує оцінити ліпідний профіль, зокрема загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ і тригліцериди.

ЛПВЩ і хвороби нирок: чому ліпідограму важливо контролювати за ХХН

Хронічна хвороба нирок і серцево-судинні захворювання тісно пов'язані. Зі зниженням функції нирок ризик серцево-судинних ускладнень зростає. Саме тому контроль ліпідів є частиною комплексного ведення пацієнта з ХХН.

Зміни ліпідного обміну за ХХН відрізняються від класичної дисліпідемії у людини без захворювання нирок. Часто спостерігаються високі тригліцериди, низький ЛПВЩ, зміни складу та властивостей частинок ліпопротеїдів.

У пацієнтів з ХХН змінюються склад, дозрівання та властивості частинок ЛПВЩ. Вони можуть гірше забезпечувати транспорт холестерину і втрачати частину антиоксидантних та протизапальних властивостей. Ці зміни описані також у людей, які лікуються діалізом.

Саме тому звичайна цифра ЛПВЩ у пацієнта з ХХН не дає повної інформації про стан судин.

Що потрібно оцінювати пацієнту з ХХН

Нефролог оцінює разом розрахункову швидкість клубочкової фільтрації, альбумінурію, артеріальний тиск, ЛПНЩ та інші показники ліпідограми, цукровий діабет, куріння, вік, перенесений інфаркт, інсульт або інше атеросклеротичне захворювання, лікарські препарати.

KDIGO 2024 рекомендує статинову терапію більшості хворим на ХХН віком від 50 років, які ще не лікуються гемодіалізом, з певними відмінностями залежно від функції нирок. Для молодших пацієнтів рішення залежить від додаткових факторів серцево-судинного ризику.

Для пацієнта, який вже лікується гемодіалізом, підхід інший. Великі дослідження не продемонстрували такого самого вираженого ефекту початку статинової терапії, як на недіалізних стадіях ХХН. Тому рішення щодо початку або продовження лікування приймають індивідуально.

Коли потрібно терміново звернутися по медичну допомогу

Сам по собі низький або високий ЛПВЩ не спричиняє гострих симптомів і зазвичай не потребує невідкладної допомоги.

Негайно зверніться по медичну допомогу, якщо з'явилися:

• біль, тиск або печіння у грудній клітці;
• раптова виражена задишка;
• раптова слабкість або оніміння руки, ноги чи половини обличчя;
• порушення мовлення;
• раптова втрата свідомості;
• інші симптоми, які можуть відповідати інфаркту або інсульту.

У такій ситуації важливі симптоми, а не конкретне значення ЛПВЩ у попередньому аналізі.