Протеїнурія — підвищений білок у сечі
Що таке протеїнурія?
Протеїнурія — це підвищене виділення білка з сечею. У нормі нирковий фільтр утримує білки крові в судинному руслі, а в сечу потрапляє лише мінімальна їх кількість. Коли білок у сечі виявляється повторно або у значній кількості, це може свідчити про порушення роботи нирок, ураження канальців, системне захворювання або тимчасову реакцію організму на навантаження, інфекцію чи зневоднення.
Особливість протеїнурії полягає в тому, що вона часто не супроводжується симптомами. Людина може почувати себе добре, мати нормальний або майже нормальний креатинін, але вже втрачати білок з сечею. Саме тому аналіз сечі та співвідношення альбумін/креатинін у сечі мають вирішальне значення для раннього виявлення ураження нирок.
Альбумін — це основний білок плазми крові, який допомагає утримувати рідину всередині судин, бере участь у транспорті гормонів, ліків, жирних кислот та інших речовин. У нормі нирковий фільтр майже не пропускає альбумін у сечу, тому його поява в сечі є важливим маркером ушкодження фільтраційного бар'єра нирок.
Альбумін у сечі може бути ознакою хвороби нирок навіть за ШКФ вище 60 мл/хв/1,73 м² — тобто коли фільтраційна функція ще збережена. Саме тому альбумінурія часто є раннім сигналом ураження нирок.
Значна втрата білка може призводити до набряків, зниження альбуміну крові, підвищення рівня холестерину, тромбозів, інфекційних ускладнень і швидкого погіршення функції нирок.
Основні причини протеїнурії
Нирки фільтрують кров через складний бар'єр, який пропускає воду та дрібні молекули, але затримує клітини крові й більшість білків. Якщо цей бар'єр ушкоджується, білки (передусім альбумін) починають проходити в сечу. Причини протеїнурії різні, і саме від них залежить подальша тактика лікування.
Типи протеїнурії за механізмом
| Механізм | Що відбувається | Можливі приклади |
|---|---|---|
| Гломерулярна | Ушкоджується нирковий фільтр — клубочки, тому білок проходить у сечу | Гломерулонефрити, IgA-нефропатія, діабетична хвороба нирок, вовчаковий нефрит |
| Тубулярна | Канальці гірше повертають дрібні білки назад у кров | Тубулоінтерстиціальні нефрити, токсичне ураження нирок, спадкові або медикаментозні ураження |
| Переповнювальна | У крові з'являється надлишок певних білків, і нирки не встигають їх утримувати | Деякі гематологічні хвороби, плазмоклітинні захворювання |
| Функціональна / тимчасова | Нирковий фільтр тимчасово пропускає більше білка без стійкого структурного ураження | Гарячка, інтенсивне фізичне навантаження, зневоднення, гостра інфекція |
| Ортостатична | Білок з'являється переважно вдень у вертикальному положенні й зникає після нічного відпочинку | Частіше у підлітків і молодих людей, потребує підтвердження ранковою сечею |
Хвороби, що стоять за протеїнурією
| Група причин | Приклади | На що звернути увагу |
|---|---|---|
| Діабетична хвороба нирок | Цукровий діабет 1 або 2 типу | Альбумінурія часто з'являється поступово й може бути ранньою ознакою ураження нирок |
| Гіпертензивне ураження нирок | Тривала артеріальна гіпертензія | Білок у сечі часто поєднується з високим тиском і змінами ШКФ |
| Гломерулонефрити | IgA-нефропатія, мембранозна нефропатія, мінімальні зміни, ФСГС | Можливі еритроцити в сечі, циліндри, набряки, швидші зміни функції нирок |
| Системні аутоімунні хвороби | Системний червоний вовчак, васкуліти | Можуть бути висип, біль у суглобах, гарячка, анемія, ураження інших органів |
| Інфекції | Інфекції сечових шляхів, деякі вірусні або системні інфекції | Білок може бути тимчасовим або супроводжувати активне запалення |
| Вагітність | Прееклампсія, хвороби нирок, інфекції | Поєднання білка в сечі з високим тиском потребує невідкладної оцінки |
| Гематологічні хвороби | Плазмоклітинні захворювання | Можлива "неальбумінова" протеїнурія; потрібні спеціальні аналізи |
| Лікарське або токсичне ураження | Нефротоксичні препарати, контраст, токсини | Важливий ретельний аналіз ліків і добавок |
Симптоми
Найпідступніше в протеїнурії — її "тихий" перебіг. Невелика або помірна втрата білка часто не змінює самопочуття. Немає болю, немає температури, сечовипускання може бути звичайним, а креатинін в межах референсу. Саме тому протеїнурію часто виявляють випадково: під час профілактичного огляду, перед операцією, під час диспансерного контролю діабету, гіпертензії або вагітності.
KDIGO 2024 рекомендує тестувати людей з ризиком ХХН за двома напрямами: вимірювати альбумін у сечі та оцінювати ШКФ. Нормальне самопочуття не виключає проблеми.
За значної втрати білка можуть з'явитися такі симптоми:
- піниста сеча;
- набряки повік, гомілок, стоп;
- швидке збільшення маси тіла через затримку рідини;
- підвищення артеріального тиску;
- слабкість;
- зменшення кількості сечі;
- задишка за виражених набряків;
- ознаки інфекції: біль, печіння, часте сечовипускання, температура.
Піниста сеча може бути однією з ознак протеїнурії, але не завжди означає хворобу нирок. Насторожити має стійка, дрібна, "мильна" піна, яка з'являється регулярно, довго тримається на поверхні води та поєднується з набряками, підвищеним тиском або зменшенням сечі.
Коли протеїнурія небезпечна
Тяжкість залежить від кількості білка, тривалості протеїнурії, причини та супутніх ознак. Найбільше насторожує, якщо білок у сечі поєднується з:
- набряками обличчя, повік, гомілок або всього тіла;
- високим артеріальним тиском;
- кров'ю в сечі;
- зниженням ШКФ або підвищенням креатиніну;
- низьким альбуміном крові;
- пінистою сечею постійно;
- задишкою або швидким набором ваги через затримку рідини;
- вагітністю;
- системними симптомами: висипом, болем у суглобах, гарячкою, схудненням.
У таких випадках протеїнурія може бути проявом активного гломерулярного захворювання, нефротичного синдрому, швидкого погіршення функції нирок або системної хвороби, що потребує спеціалізованого лікування.
Діагностика
Діагностика протеїнурії має відповісти на три питання: чи справді білок у сечі підвищений, чи це стійке порушення і яка причина.
Перший крок — повторити аналіз, якщо результат отримано випадково. Бажано використовувати ранкову порцію сечі, уникати інтенсивного фізичного навантаження напередодні, здавати аналіз поза гострою інфекцією та без вираженого зневоднення.
Основні дослідження
| Аналіз | Навіщо потрібен |
|---|---|
| Загальний аналіз сечі | Показує білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри, ознаки інфекції |
| uACR (альбумін/креатинін у сечі) | Найкращий рутинний тест для оцінки альбумінурії та ризику ХХН |
| uPCR (протеїн/креатинін у сечі) | Корисний, коли потрібно оцінити загальну втрату білка, не лише альбуміну |
| Добова протеїнурія | Потрібна за значної протеїнурії, нефротичного синдрому або складних випадків |
| Креатинін, ШКФ | Оцінюють функцію нирок |
| Альбумін крові, ліпідограма | Важливі за підозри нефротичного синдрому |
| Осад сечі | Еритроцити й циліндри можуть вказувати на гломерулярне ураження |
| Глюкоза, HbA1c | Оцінка діабету як можливої причини |
| Імунологічні аналізи | У разі підозри на аутоімунне або гломерулярне захворювання |
| УЗД нирок | Оцінка розміру, структури нирок, супутніх змін |
Норми показників
| Показник | Норма / категорія | Що означає |
|---|---|---|
| uACR — альбумін/креатинін у сечі | <30 мг/г або <3 мг/ммоль | Норма або незначне підвищення (категорія A1). За факторів ризику ХХН контролюють у динаміці. |
| uACR | 30–300 мг/г або 3–30 мг/ммоль | Помірно підвищена альбумінурія (категорія A2). Може бути ранньою ознакою ураження нирок при діабеті, гіпертензії або ХХН. |
| uACR | >300 мг/г або >30 мг/ммоль | Виражено підвищена альбумінурія (категорія A3). Вищий ризик прогресування ХХН і серцево-судинних ускладнень. |
| Загальний аналіз сечі | Білок негативний або сліди | Базовий скринінг. Якщо білок виявлений повторно — потрібна кількісна оцінка (uACR або uPCR). |
| uPCR — білок/креатинін у сечі | Зазвичай <150 мг/г або <15 мг/ммоль | Оцінює загальну втрату білка із сечею, а не лише альбуміну. Корисний при підозрі на неальбумінову протеїнурію. |
| Добова протеїнурія | Зазвичай до 150 мг/добу | Кількісно показує, скільки білка втрачається за 24 години. |
| Нефротичний рівень протеїнурії | >3,5 г/добу | Значна втрата білка з набряками, низьким альбуміном, підвищеним холестерином, ризиком тромбозів. Потребує швидкої оцінки нефролога. |
Референсні межі можуть відрізнятися між лабораторіями. Результат потрібно оцінювати разом із креатиніном, ШКФ, артеріальним тиском, осадом сечі, наявністю діабету, гіпертензії або інших хвороб.
Коли звертатися до лікаря терміново
Планова консультація доречна, якщо білок у сечі невеликий і виявлений випадково. Але є ситуації, коли звертатися потрібно негайно. Термінова оцінка потрібна, якщо протеїнурія поєднується з:
- вираженими або швидко наростаючими набряками;
- задишкою;
- дуже високим артеріальним тиском;
- кров'ю в сечі;
- різким зменшенням кількості сечі;
- вагітністю;
- значним зниженням альбуміну крові;
- підозрою на тромбоз;
- швидким зростанням креатиніну;
- гарячкою, висипом, болем у суглобах або іншими системними симптомами.
«Наявність білку в сечі не можна оцінювати поверхово. Протеїнурія може бути тимчасовою й доброякісною, але може бути першою ознакою серйозного ураження нирок. Для лікаря важливо не лише побачити "плюс" у загальному аналізі сечі, а зрозуміти масштаб втрати білка, її сталість, тип білка, стан осаду сечі, рівень ШКФ, артеріальний тиск і можливу системну причину. Найгірша тактика: ігнорувати протеїнурію місяцями, особливо за її безсимптомного перебігу. Правильний шлях: підтвердити результат, оцінити його кількісно та знайти причину.» — Поперечний Ігор Іванович, нефролог Нефроцентру
Лікування
Лікування протеїнурії залежить від причини. Не існує одного універсального препарату "від білка в сечі". Мета лікування: зменшити втрату білка, захистити нирковий фільтр, сповільнити прогресування ХХН і знизити серцево-судинний ризик.
Контроль артеріального тиску
Артеріальний тиск — один з головних чинників, який впливає на протеїнурію. Коли тиск високий, навантаження на ниркові клубочки зростає, і білок легше проходить у сечу. Тому контроль тиску є основою нефропротекції.
Нефропротекція
За стійкої альбумінурії лікар може призначати лікування, яке зменшує внутрішньоклубочковий тиск і втрату білка з сечею. Такі препарати особливо важливі при діабеті, гіпертензії та ХХН з альбумінурією. Вибір групи, доза і контроль аналізів залежать від рівня ШКФ, калію, тиску та супутніх хвороб. Самостійно починати або скасовувати нефропротективні препарати не можна.
Контроль діабету
Якщо причина протеїнурії пов'язана з діабетом, важливі контроль глюкози, HbA1c, артеріального тиску, маси тіла, ліпідів і альбумінурії. Мета: знизити навантаження на нирки й сповільнити прогресування діабетичної хвороби нирок.
Лікування гломерулярних хвороб
Якщо протеїнурія пов'язана з гломерулонефритом або іншою імунною хворобою нирок, лікування має бути спеціалізованим. Часто потрібні додаткові аналізи, імунологічне обстеження або біопсія нирки. Тактику визначає нефролог.
Лікування інфекції
Якщо білок у сечі з'явився на тлі інфекції сечової системи, спочатку лікують інфекцію, а потім повторюють аналіз. Оцінювати протеїнурію під час активного запалення складно, оскільки білок може бути тимчасово підвищеним.
Попередження: вибір лікування, дозу й тривалість визначає лікар. Протеїнурія може мати різні причини — від тимчасових станів до серйозних гломерулярних хвороб, тому самолікування небезпечне.
Харчування та спосіб життя
Раціон за протеїнурії залежить від причини, стадії ХХН, рівня ШКФ, калію, фосфору, альбуміну, артеріального тиску й набряків. Головна помилка: самостійно різко обмежити білок або, навпаки, збільшити його "для компенсації втрат".
| Що важливо | Практичний підхід |
|---|---|
| Сіль | Обмежити надлишок солі, особливо за набряків і високого тиску |
| Білок | Не збільшувати й не зменшувати різко без лікаря; кількість залежить від стадії ХХН і втрат білка |
| Вага | Контроль маси тіла знижує ризик прогресування ХХН |
| Цукор крові | Критично важливо за діабету |
| НПЗП | Не приймати знеболювальні цієї групи без лікаря, бо вони можуть шкодити ниркам |
| Куріння | Відмова знижує судинні та ниркові ризики |
| Фізична активність | Регулярна помірна активність корисна, але аналіз краще не здавати одразу після інтенсивного навантаження |
Джерела
- KDIGO. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
- National Kidney Foundation. Albuminuria: Causes, diagnosis, treatment. URL: https://www.kidney.org/kidney-topics/albuminuria-proteinuria
- National Kidney Foundation. Urine albumin-creatinine ratio (uACR). URL: https://www.kidney.org/kidney-topics/urine-albumin-creatinine-ratio-uacr
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Albuminuria: Albumin in the Urine. URL: https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd/tests-diagnosis/albuminuria-albumin-urine
