Паратгормон (ПТГ): норма, причини підвищення та зниження, лікування

Що таке паратгормон і за що він відповідає?

Паращитоподібні залози, які також називають прищитоподібними, зазвичай розташовані на задній поверхні щитоподібної залози. Найчастіше їх чотири, хоча кількість і розташування можуть відрізнятися.

Попри близьке розташування, щитоподібна та паращитоподібні залози виконують різні функції. Щитоподібна залоза виробляє гормони, які регулюють обмін речовин, а паращитоподібні контролюють насамперед обмін кальцію.

Як виробляється паратгормон?

Паратгормон синтезується в головних клітинах паращитоподібних залоз. Спочатку утворюється більша молекула-попередник, яка поступово перетворюється на активний гормон, що складається з 84 амінокислот.

Саме ця молекула, ПТГ 1-84, забезпечує основні біологічні ефекти гормону.

Паращитоподібні залози постійно контролюють концентрацію кальцію в крові за допомогою спеціальних кальційчутливих рецепторів.

Коли рівень кальцію знижується, залози швидко збільшують виділення ПТГ. Коли кальцій підвищується, секреція гормону зменшується.

Цей механізм дозволяє організму підтримувати концентрацію кальцію в досить вузьких межах.

На що впливає паратгормон?

Паратгормон виконує кілька важливих функцій.

• Регулює рівень кальцію в крові. ПТГ сприяє збереженню кальцію в організмі та, за потреби, його вивільненню з кісткової тканини.
• Впливає на кістки. Паратгормон регулює процеси оновлення кісткової тканини. Тривале надмірне підвищення його концентрації може посилювати руйнування кісток.
• Контролює виведення фосфору нирками. ПТГ збільшує виведення фосфатів із сечею. Однак за значного зниження функції нирок цей механізм стає менш ефективним.

• Бере участь в активації вітаміну D. Паратгормон стимулює утворення кальцитріолу в нирках. Це активна форма вітаміну D, яка допомагає кишечнику всмоктувати кальцій.

Отже, паратгормон не лише підтримує рівень кальцію. Він забезпечує взаємодію кісткової тканини, нирок і кишечника. Ці функції однакові для чоловіків і жінок. Однак у жінок після менопаузи зміни кісткової тканини та вікові гормональні особливості можуть впливати на оцінку порушень кальцієвого обміну.

Норма паратгормону в крові

Нормальна концентрація паратгормону залежить від віку, методу лабораторного дослідження та функції нирок.

Для більшості дорослих орієнтовний референтний діапазон становить 15-65 пг/мл. Водночас різні лабораторії можуть використовувати інші межі норми, наприклад 10-65 пг/мл. Тому результат потрібно порівнювати з референтними значеннями, зазначеними у власному бланку аналізу.

Норма паратгормону за віком

Яка норма паратгормону у жінок?

Для дорослих жінок і чоловіків зазвичай використовують однакові лабораторні референтні межі. Окремої універсальної таблиці норми ПТГ для жінок після 40, 50 або 60 років немає.

З віком концентрація паратгормону може змінюватися через стан нирок, рівень вітаміну D, споживання кальцію та інші чинники. Але сам по собі вік не є підставою вважати підвищений показник нормальним.

Який паратгормон має бути у пацієнтів з хронічною хворобою нирок?

Тут є важлива відмінність від загальноприйнятих референтних значень.

У пацієнтів з ХХН, які ще не отримують діаліз, оптимальний рівень ПТГ точно не встановлений. Невелике підвищення може бути компенсаторною реакцією організму на зниження функції нирок.

Тому лікар оцінює динаміку ПТГ, рівень кальцію, фосфору та інші показники, а не намагається обов'язково знизити його до лабораторної норми.

Для дорослих пацієнтів, які лікуються гемодіалізом, KDIGO рекомендує підтримувати ПТГ приблизно в межах 2-9 верхніх границь норми лабораторного методу. Наприклад, якщо верхня межа становить 65 пг/мл, орієнтовний діапазон дорівнює 130-585 пг/мл.

Це не означає, що будь-яке значення всередині цього діапазону однаково бажане для кожного пацієнта. Важливі також швидкість зміни ПТГ, рівні кальцію й фосфору та стан кісткової тканини.

Чому підвищується паратгормон?

Підвищений паратгормон називають гіперпаратиреозом. Це стан, за якого паращитоподібні залози виробляють надмірну кількість гормону. Однак причини такого підвищення можуть бути зовсім різними. Розрізняють первинний, вторинний і третинний гіперпаратиреоз.

Первинний гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз виникає, коли одна або кілька паращитоподібних залоз починають виробляти надмірну кількість гормону незалежно від потреб організму.

Найчастіше причиною є доброякісна пухлина однієї залози, аденома. Рідше спостерігають збільшення кількох залоз або спадкові форми захворювання. Злоякісні пухлини паращитоподібних залоз трапляються дуже рідко.

За первинного гіперпаратиреозу зазвичай підвищується кальцій у крові, а фосфор може бути зниженим.

Іноді кальцій залишається нормальним. У такому разі діагноз нормокальціємічного первинного гіперпаратиреозу встановлюють лише після виключення інших причин підвищення ПТГ.

Захворювання часто виявляють випадково, коли людина здає біохімічний аналіз крові й отримує підвищений результат кальцію.

Вторинний гіперпаратиреоз

Вторинний гіперпаратиреоз виникає, коли паращитоподібні залози реагують на порушення мінерального обміну.

Вони збільшують вироблення ПТГ, намагаючись підтримати нормальний рівень кальцію.

Основні причини:

• Хронічна хвороба нирок.
• Дефіцит вітаміну D.
• Недостатнє надходження кальцію з їжею.
• Порушення всмоктування кальцію в кишечнику.
• Деякі захворювання травної системи та стани після операцій на шлунку або кишечнику.

Особливо важливий вторинний гіперпаратиреоз у пацієнтів з ХХН.

За зниження функції нирок поступово порушується виведення фосфору та зменшується утворення активного вітаміну D.

У результаті змінюється засвоєння кальцію, підвищується концентрація FGF23 та посилюється вироблення паратгормону.

Ці порушення можуть починатися ще тоді, коли кальцій і фосфор у крові залишаються нормальними.

З часом паращитоподібні залози збільшуються, а концентрація ПТГ може зростати значно вище референтних меж.

Третинний гіперпаратиреоз

Третинний гіперпаратиреоз може розвиватися після тривалого тяжкого вторинного гіперпаратиреозу, коли паращитоподібні залози починають виробляти надмірну кількість ПТГ незалежно від нормальних механізмів регуляції.

Найхарактерніша ситуація: після трансплантації нирки її функція відновлюється, але секреція паратгормону залишається надмірною та супроводжується підвищенням кальцію в крові.

У пацієнтів, які лікуються гемодіалізом, навіть дуже високий ПТГ і збільшення паращитоподібних залоз не є достатньою підставою для встановлення третинного гіперпаратиреозу. У таких випадках частіше йдеться про тяжкий вторинний гіперпаратиреоз.

Які симптоми свідчать про підвищений паратгормон?

Сам по собі високий паратгормон часто не викликає помітних симптомів.

Скарги залежать від основного захворювання, рівня кальцію та тривалості порушення.

Можливі прояви:

• біль у кістках і суглобах;
• м'язова слабкість;
• підвищена втомлюваність;
• переломи кісток;
• утворення каменів у нирках;
• спрага, часте сечовипускання та закрепи, якщо кальцій значно підвищений.

У пацієнтів з ХХН симптоми нерідко з'являються вже на тлі тривалого порушення мінерального обміну.

Важливо, що перелічені скарги не дозволяють самостійно встановити діагноз. Наприклад, слабкість може мати багато причин, не пов'язаних з паратгормоном.

Чому паратгормон знижується?

Знижений паратгормон може свідчити про недостатню роботу паращитоподібних залоз. Такий стан називають гіпопаратиреозом.

За недостатнього вироблення ПТГ організму стає складніше підтримувати нормальну концентрацію кальцію.

Однак низький результат аналізу не завжди означає захворювання паращитоподібних залоз. Наприклад, за високого кальцію зниження секреції ПТГ є нормальною реакцією організму.

Основні причини низького паратгормону

• Операції на щитоподібній або паращитоподібних залозах. Це найпоширеніша причина справжнього гіпопаратиреозу. Під час операції паращитоподібні залози можуть бути випадково пошкоджені, видалені або тимчасово втратити нормальне кровопостачання. У частини пацієнтів функція залоз поступово відновлюється, в інших порушення зберігається тривалий час.
• Аутоімунні захворювання. Імунна система може пошкоджувати тканину паращитоподібних залоз. Такі випадки трапляються значно рідше, ніж післяопераційний гіпопаратиреоз.
• Виражений дефіцит магнію. Магній потрібний для нормальної секреції та дії паратгормону. За значного дефіциту магнію секреція ПТГ може знижуватися. У таких випадках корекція дефіциту магнію іноді дозволяє відновити нормальну регуляцію кальцію.
• Спадкові порушення. Деякі генетичні захворювання впливають на розвиток або функцію паращитоподібних залоз. Найчастіше їх виявляють у дитячому або молодому віці.

Чому низький ПТГ важливий для пацієнтів, які лікуються гемодіалізом?

У пацієнтів з ХХН дуже низький ПТГ може бути пов'язаний з надмірним пригніченням функції паращитоподібних залоз.

Це можливо, зокрема, на тлі лікування кальциміметиками, активними формами вітаміну D або надмірного кальцієвого навантаження.

Суттєво знижений ПТГ може вказувати на ризик адинамічної хвороби кісток. За цього стану процеси оновлення кісткової тканини сповільнюються.

Водночас лише за низьким рівнем ПТГ такий діагноз встановити неможливо. Потрібно оцінювати клінічну ситуацію, лужну фосфатазу та інші дані.

Чим небезпечні підвищений і знижений паратгормон?

Тривалі порушення секреції ПТГ можуть впливати на стан кісток, нирок, м'язів і серцево-судинної системи.

Наслідки підвищеного паратгормону

• Зниження міцності кісток. Тривалий надлишок ПТГ може прискорювати резорбцію кісткової тканини, тобто її руйнування. За первинного гіперпаратиреозу це може призводити до зниження мінеральної щільності кісток, остеопорозу та переломів. У пацієнтів з ХХН тривале значне підвищення ПТГ може викликати високий кістковий обмін, зокрема фіброзний остеїт, одну з форм ниркової остеодистрофії.
• Камені в нирках. За первинного гіперпаратиреозу підвищений кальцій може супроводжуватися його надмірним виділенням із сечею. Це збільшує ризик утворення кальцієвих каменів.
• Ураження судин. У пацієнтів з ХХН порушення мінерального обміну, зокрема зміни ПТГ, кальцію та фосфору, пов'язані з кальцифікацією судин і підвищеним серцево-судинним ризиком.

Проте ці ускладнення не можна пояснювати лише підвищенням паратгормону. Вони залежать від багатьох чинників, а зниження ПТГ саме по собі не гарантує зменшення серцево-судинного ризику.

Наслідки зниженого паратгормону

Основна небезпека справжнього гіпопаратиреозу пов'язана зі зниженням рівня кальцію в крові.

У людини можуть виникати:

• поколювання та оніміння пальців рук, ніг або навколо рота;
• болісні м'язові спазми;
• судоми;
• порушення серцевого ритму;
• у тяжких випадках, виражені неврологічні порушення.

Тривалий гіпопаратиреоз також може супроводжуватися підвищенням фосфору та порушеннями мінерального обміну.

Водночас у пацієнтів, які лікуються гемодіалізом, надмірно низький ПТГ небезпечний не лише можливими змінами кальцію. Він може свідчити про надто повільне оновлення кісткової тканини.

Тому метою лікування не завжди є максимально низький рівень гормону.

Як знизити підвищений паратгормон?

Вибір лікування залежить насамперед від причини підвищення ПТГ.

• Універсального способу знизити паратгормон немає. Лікування первинного гіперпаратиреозу суттєво відрізняється від лікування вторинного гіперпаратиреозу, пов'язаного з ХХН.
• Лікування первинного гіперпаратиреозу. Якщо причиною є аденома паращитоподібної залози, основним методом лікування за наявності відповідних показань є хірургічне видалення патологічно зміненої залози. Операція дозволяє усунути джерело надмірного вироблення гормону. Не всім пацієнтам потрібне негайне хірургічне лікування. Рішення залежить від рівня кальцію, стану кісток, функції нирок, віку та наявності ускладнень. Якщо операція не показана або неможлива, лікар може призначити медикаментозне лікування та регулярний контроль.
• Лікування вторинного гіперпаратиреозу. Якщо паратгормон підвищений через дефіцит вітаміну D, порушення засвоєння кальцію або інші причини, лікування спрямовують на усунення цих порушень.

У пацієнтів з ХХН потрібно насамперед оцінити рівні кальцію, фосфору, вітаміну D та особливості харчування.

Залежно від результатів лікар може рекомендувати корекцію дефіциту вітаміну D, обмеження надлишкового надходження фосфатів або призначення фосфатзв'язувальних препаратів.

Важливо, що для дорослих пацієнтів з ХХН G3a–G5, які ще не отримують діаліз, активні форми вітаміну D не рекомендують використовувати рутинно. Їх можуть призначати за тяжкого прогресуючого гіперпаратиреозу на пізніх стадіях ХХН.

Лікування пацієнтів, які лікуються гемодіалізом

Для зниження ПТГ можуть використовувати:

• Кальциміметики, наприклад цинакальцет або етелкальцетид. Вони впливають на кальційчутливі рецептори паращитоподібних залоз і зменшують секрецію ПТГ.
• Активні форми вітаміну D та їх аналоги, зокрема кальцитріол або парикальцитол. Вони допомагають контролювати надмірну секрецію гормону, але можуть підвищувати кальцій і фосфор.
• Корекцію порушень фосфорного обміну, якщо фосфор залишається підвищеним.

Вибір препарату залежить від лабораторних результатів та інших особливостей лікування.

За тяжкого гіперпаратиреозу, який не вдається контролювати медикаментами, може розглядатися хірургічне лікування паращитоподібних залоз.

Чи можна знизити паратгормон у домашніх умовах?

Самостійно лікувати підвищений ПТГ травами, добавками кальцію або великими дозами вітаміну D не варто.

Такі методи не усувають аденому паращитоподібної залози та не замінюють лікування мінерально-кісткових порушень у пацієнтів з ХХН.

Особливо небезпечним може бути безконтрольне вживання кальцію або активних форм вітаміну D, оскільки вони здатні викликати гіперкальціємію.

Зміни харчування й корекція підтверджених дефіцитів можуть допомагати, але вибір лікування залежить від причини підвищення гормону.

Аналіз на паратгормон: як здавати і що він показує?

Аналіз на паратгормон визначає концентрацію ПТГ у крові та допомагає оцінити стан кальцієво-фосфорного обміну. Це дослідження використовують для діагностики захворювань паращитоподібних залоз, з'ясування причин порушення рівня кальцію та контролю мінерально-кісткових порушень у пацієнтів з ХХН.

Коли призначають аналіз крові на ПТГ?

Лікар може рекомендувати дослідження, якщо:

• виявлено підвищений або знижений кальцій;
• є підозра на первинний гіперпаратиреоз;
• діагностовано остеопороз або переломи без значної травми;
• повторно утворюються камені в нирках;
• є хронічна хвороба нирок;
• потрібно оцінити ефективність лікування порушень мінерального обміну;
• пацієнт переніс операцію на щитоподібній або паращитоподібних залозах.

У пацієнтів з ХХН контроль ПТГ рекомендують починати зі стадії G3a. Частота подальших обстежень залежить від стадії захворювання, результатів аналізів і лікування.

Що таке інтактний паратгормон?

У більшості лабораторій визначають інтактний паратгормон (iPTH). Це дослідження призначене для оцінки повнорозмірної молекули ПТГ 1-84, хоча деякі методи другого покоління також визначають частину його фрагментів.

Це особливо важливо для пацієнтів з ХХН, оскільки фрагменти паратгормону можуть накопичуватися за зниження функції нирок.

Існують також методи третього покоління, які більш специфічно визначають повнорозмірну молекулу ПТГ.

Результати різних лабораторних методів можуть відрізнятися. Тому для тривалого спостереження бажано використовувати одну лабораторію та враховувати її референтні значення.

Як підготуватися до аналізу?

Для визначення паратгормону беруть венозну кров.

Спеціальна складна підготовка зазвичай не потрібна, але важливо дотримуватися кількох умов.

• Уточніть, чи потрібно здавати кров натще. Вимоги залежать від лабораторного методу та інших досліджень, які призначені одночасно.
• Бажано здавати повторні аналізи в однаковий час доби. Секреція ПТГ має добові коливання, тому різні умови забору крові можуть ускладнювати порівняння результатів.
• 3. Повідомте про всі препарати та добавки. Особливо важливо вказати кальцій, вітамін D, кальциміметики та біотин. Високі дози біотину можуть спотворювати результати деяких лабораторних методів.
• 4. Не скасовуйте ліки самостійно. Якщо препарат може вплинути на аналіз, лікар або лабораторія пояснять, чи потрібна зміна часу його приймання.

Для пацієнтів, які лікуються гемодіалізом, забір крові зазвичай проводять до початку процедури. Для коректного порівняння результатів важливо дотримуватися однакового графіка обстеження.

Скільки коштує аналіз на паратгормон?

Ціна аналізу на паратгормон залежить від лабораторії, методу дослідження та переліку додаткових послуг.

Зазвичай вартість визначення інтактного ПТГ зазначають окремо від вартості забору крові.

Якщо лікар призначає одночасно кальцій, фосфор, креатинін або вітамін D, загальна вартість обстеження буде вищою.

У деяких медичних закладах аналіз входить до комплексних програм дослідження мінерального обміну.

Перш ніж оплачувати обстеження, варто уточнити, чи входить забір крові в зазначену ціну та чи визначає лабораторія саме інтактний ПТГ.

Для пацієнтів з ХХН, які регулярно контролюють паратгормон, важливо не лише порівнювати ціни, а й за можливості виконувати повторні дослідження одним методом.

Як розшифрувати паратгормон разом з кальцієм і фосфором?

Рівень ПТГ неможливо правильно оцінити без урахування концентрації кальцію та функції нирок. Наприклад, підвищений паратгормон разом з високим кальцієм може свідчити про первинний гіперпаратиреоз.

Якщо ПТГ підвищений, а кальцій низький або нормальний, потрібно виключити дефіцит вітаміну D, зниження функції нирок та інші причини вторинного гіперпаратиреозу.

У пацієнтів з ХХН особливе значення має також фосфор, оскільки його накопичення бере участь у розвитку вторинного гіперпаратиреозу.

Основні поєднання лабораторних показників

Ця таблиця допомагає зрозуміти можливі причини відхилень, але не замінює діагностику. За підозри на порушення мінерального обміну лікар також оцінює фосфор, 25(OH)D, креатинін, розрахункову швидкість клубочкової фільтрації та, за потреби, лужну фосфатазу.

Докладніше про ці показники можна прочитати в окремих матеріалах: «Кальцій у крові: норма, причини підвищення та зниження» і «Фосфор у крові: норма, причини підвищення та зниження».