Гострий пієлонефрит: симптоми, діагностика та лікування

Гострий пієлонефрит – це перший епізод бактеріальної інфекції нирок, яка супроводжується місцевими та загальними ознаками запалення.

Найчастіше гострий пієлонефрит виникає висхідним шляхом, коли бактерії піднімаються до нирки з сечового міхура. Основним збудником є кишкова паличка: за неускладнених інфекції сечової системи її виявляють приблизно у 70–95% випадків, тому в матеріалах для пацієнтів часто використовують орієнтир «близько 80%». Без своєчасного лікування запалення нирок може спричинити уросепсис, абсцес, гостре порушення функції нирок або повторні інфекції.

Код за Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду: N10 гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. До цієї рубрики належать гострий інфекційний інтерстиціальний нефрит та пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит спричиняють бактерії, які потрапляють в нирку. Найчастіше це кишкова паличка – мікроорганізм, що в нормі живе в кишківнику, але може проникати в уретру, сечовий міхур і далі підніматися сечоводом до нирки.

Рідше збудниками стають клебсієла, протей, ентерокок, синьогнійна паличка та інші мікроорганізми. Імовірність нетипового або стійкого до антибіотиків збудника зростає після нещодавньої госпіталізації, приймання антибіотиків, урологічних процедур, встановлення катетера або за наявності анатомічних змін сечових шляхів.

Основні шляхи зараження

Висхідний шлях є найпоширенішим. Бактерії потрапляють через сечівник у сечовий міхур, а потім рухаються сечоводом до нирки. Саме тому пієлонефрит нерідко розвивається після або на тлі циститу.

Поширення з кров'ю трапляється значно рідше. У такому разі бактерії потрапляють у нирку з іншого осередку інфекції в організмі.

Загальні фактори ризику

До обставин, які можуть підвищувати ризик тяжкого перебігу або невдачі лікування, належать:

• вагітність;
• цукровий діабет;
• знижений імунний захист;
• похилий вік і виражена загальна слабкість;
• порушення функції нирок;
• нещодавнє лікування антибіотиками;
• інфекція, спричинена стійкими бактеріями;
• неможливість достатньо пити або приймати ліки через блювання.

Урологічні фактори ризику

Особливо важливо виявити порушення відтоку сечі. Його можуть спричиняти:

• камінь у нирці або сечоводі;
• звуження сечоводу;
• збільшення передміхурової залози;
• вроджена аномалія сечової системи;
• нейрогенне порушення роботи сечового міхура;
• значний об'єм залишкової сечі;
• сечовий катетер, нефростома або сечовідний стент;
• нещодавнє інструментальне втручання.

Інфекція на тлі перекритого сечоводу є особливо небезпечною: антибіотик не може замінити відновлення відтоку інфікованої сечі.

Жінки хворіють на позалікарняні інфекції сечових шляхів частіше через анатомічно коротший сечівник. Проте сучасна європейська класифікація не вважає чоловічу стать самостійним чинником тяжкого перебігу: у чоловіків насамперед оцінюють стан передміхурової залози, повноту спорожнення сечового міхура та можливу обструкцію.

Про гострий пієлонефрит слід думати, якщо раптово з'явилися гарячка, озноб, біль у боці або попереку, нудота чи блювання. Можуть також виникати часте сечовипускання, різь, печіння та раптові позиви, але їх відсутність не виключає ураження нирки.

Класична тріада симптомів

У пацієнтів часто спостерігається поєднання трьох груп ознак:

• Гарячка й озноб. Температура зазвичай перевищує 38 °C, але в літніх, ослаблених або імуноскомпрометованих людей вона може бути нормальною чи навіть зниженою.
• Біль у попереку або боці. Частіше він однобічний, постійний, посилюється під час руху або постукування в ділянці нирки. Двобічний біль можливий, але трапляється рідше.
• Порушення сечовипускання. Це часті позиви, печіння, різь, біль, відчуття неповного спорожнення сечового міхура.

Класична тріада допомагає запідозрити діагноз, однак для пієлонефриту не обов'язково, щоб усі три складові були наявні одночасно. Людина може мати гарячку та біль у попереку без різі під час сечовипускання.

Додаткові прояви

До інших симптомів належать:

• нудота та блювання;
• виражена слабкість;
• головний біль;
• втрата апетиту;
• біль у животі;
• каламутна сеча;
• домішки крові в сечі;
• неприємний запах сечі.

У літніх людей першими проявами можуть бути сплутаність свідомості, сонливість, падіння артеріального тиску або різке погіршення загального стану.

У вагітних симптоми іноді розвиваються швидко, а ризик ускладнень вищий. У немовлят захворювання може проявлятися відмовою від їжі, блюванням, млявістю, дратівливістю або недостатнім збільшенням маси тіла.

Коли потрібна невідкладна допомога

Негайно звертайтеся до лікаря або викликайте екстрену медичну допомогу, якщо спостерігається хоча б одна з таких ознак:

• температура понад 39 °C із сильним ознобом;
• багаторазове блювання та неможливість пити;
• відсутність сечі або різке зменшення її кількості;
• сильний біль у боці на тлі відомої сечокам'яної хвороби;
• сплутаність або втрата свідомості;
• виражена задишка;
• холодна липка шкіра;
• різке зниження артеріального тиску;
• дуже часте серцебиття;
• погіршення стану під час вагітності.

Такі симптоми можуть вказувати на сепсис, зневоднення, гостре ураження нирок або обструктивний пієлонефрит.

Сучасний європейський підхід

Європейська асоціація урологів поділяє інфекції сечових шляхів на:

• локалізовані – інфекція обмежена нижніми сечовими шляхами й не супроводжується загальними проявами; типовий приклад – цистит;
• системні – є гарячка, озноб, біль у боці, зниження тиску, прискорене серцебиття, сплутаність свідомості або інші загальні прояви.

Гострий пієлонефрит належить до системних інфекцій сечових шляхів. Після визначення клінічної форми лікар окремо оцінює чинники ризику, які можуть ускладнити перебіг або знизити ефективність лікування.

Як класифікують пієлонефрит в Україні?

У медичній практиці України продовжує використовуватись поняття неускладненої та ускладненої інфекції сечової системи. Український стандарт раціонального застосування антибактеріальних препаратів відносить до ускладнених випадки зі структурними або функціональними змінами сечостатевих шляхів, тяжкою супутньою патологією, вагітністю та інші клінічно значущі ситуації.

Гострий пієлонефрит – це системна інфекція сечових шляхів, яка може перебігати без додаткових чинників ризику або бути ускладненою.

Інші клінічно важливі варіанти

За відтоком сечі:

• необструктивний;
• обструктивний – відтік сечі перекритий каменем, звуженням або іншим механічним чинником.

За локалізацією:

• правобічний;
• лівобічний;
• двобічний.

За наявністю гнійно-деструктивних ускладнень:

• абсцес нирки;
• навколонирковий абсцес;
• емфізематозна інфекція з утворенням газу в тканині нирки.

Діагностика гострого пієлонефриту

У більшості випадків для первинної оцінки достатньо:

• загального аналізу сечі;
• загального аналізу крові;
• С-реактивного білка;
• креатиніну крові, за підозри на порушення функції нирок, тяжкого перебігу або ризику обструкції.

Ультразвукове дослідження не підтверджує гострий пієлонефрит безпосередньо. Воно потрібне насамперед для оцінки стану нирок і сечових шляхів та виключення каменя, гідронефрозу, затримки сечі або іншого порушення її відтоку. Нормальний результат ультразвукового дослідження не виключає пієлонефриту. Європейська асоціація урологів рекомендує застосовувати візуалізацію передусім для виявлення невідкладної урологічної патології та ускладнень.

Основні дослідження

Додаткові дослідження за показаннями

Коли потрібна госпіталізація?

Можливі ускладнення гострого пієлонефриту:

• уросепсис і септичний шок;
• гостре пошкодження нирок;
• абсцес нирки або навколониркової тканини;
• емфізематозний пієлонефрит;
• інфікований гідронефроз;
• повторні (рецедивні) інфекції сечової системи;
• рубцеві зміни нирки.

Не кожен перенесений пієлонефрит спричиняє хронічну хворобу нирок. Про неї говорять лише тоді, коли зміни структури або функції нирок зберігаються понад три місяці.

Основою лікування гострого пієлонефриту є антибактеріальна терапія. Антибіотик призначають одразу після встановлення клінічного діагнозу. Його вибір залежить від тяжкості захворювання, функції нирок, вагітності, алергічних реакцій, попереднього застосування антибіотиків, ризику стійкості бактерій і можливості приймати ліки всередину.

Водночас лікар має виключити порушення відтоку сечі через камінь або іншу перешкоду. У разі обструктивного пієлонефрита одних антибіотиків недостатньо: необхідне термінове відновлення відтоку сечі.

Антибіотики не можна обирати самостійно

Препарат, його дозу та тривалість курсу визначає лікар. Дозування залежить, зокрема, від швидкості клубочкової фільтрації, віку, маси тіла, супутніх захворювань і взаємодії з іншими ліками.

Лікування поза стаціонаром

Амбулаторне лікування можливе, якщо пацієнт перебуває у стабільному стані, не має ознак сепсису чи обструкції, може пити та приймати таблетки, а також має можливість пройти повторний огляд упродовж найближчих 48–72 годин.

Для початкового лікування гострого пієлонефриту поза стаціонаром можуть застосовуватися такі групи антибіотиків:

Фторхінолони є одним з основних варіантів короткого амбулаторного лікування, але їх не призначають автоматично кожному пацієнту. Лікар враховує місцеву стійкість бактерій, попереднє застосування препаратів цієї групи, протипоказання та ризик серйозних побічних реакцій.

Пероральні цефалоспорини можуть використовуватися як альтернатива, проте тривалість їх застосування зазвичай більша. Триметоприм із сульфаметоксазолом та інші бета-лактамні антибіотики доцільніше призначати, коли відома чутливість збудника.

Які препарати не лікують пієлонефрит

Нітрофурантоїн, фосфоміцин та півмецилінам не застосовують при гострому пієлонефриті. Вони можуть бути ефективними при окремих формах циститу, але не забезпечують необхідної концентрації антибіотика в тканині нирки.

Лікування у стаціонарі

Госпіталізація потрібна при тяжкому загальному стані, сепсисі, зниженні артеріального тиску, багаторазовому блюванні, порушенні функції нирок, вагітності, імуносупресії, а також за підозри на камінь або порушення відтоку сечі.

У стаціонарі антибіотик спочатку вводять внутрішньовенно. Основні варіанти включають:

• цефалоспорини третього або четвертого покоління;
• захищені пеніциліни;
• аміноглікозиди, іноді в комбінації з іншими препаратами;
• у певних випадках – фторхінолони.

Після зниження температури, покращення загального стану та відновлення можливості приймати ліки пацієнта переводять з внутрішньовенного на пероральний антибіотик. Загальна тривалість лікування в більшості випадків становить 5–10 днів і залежить від обраного препарату та швидкості клінічного покращення.

Антибіотики резерву, зокрема карбапенеми та нові препарати широкого спектра, не використовують при звичайному перебігу пієлонефриту. Їх призначають при тяжкій інфекції, ризику або підтвердженні множинної стійкості бактерій.

Обструктивний пієлонефрит

Якщо інфекція розвинулася на тлі перекриття сечоводу каменем, звуженням або іншою перешкодою, необхідне термінове урологічне втручання.

Відтік сечі відновлюють шляхом:

• установлення сечовідного стента;
• черезшкірного дренування нирки.

Антибіотик починають одночасно, але він не може замінити дренування заблокованої нирки. Остаточне видалення каменя зазвичай проводять після стабілізації стану та контролю інфекції.

Обструктивний пієлонефрит – невідкладний стан! Поєднання гарячки, ознобу та болю в попереку з каменем або припиненням відтоку сечі потребує негайного огляду уролога.

Від чого залежить тривалість лікування

У більшості дорослих курс триває від 5 до 10 днів, але його не можна визначати однаково для всіх:

• фторхінолони застосовують переважно 5–7 днів;
• цефалоспорини та інші бета-лактамні антибіотики — переважно 7–10 днів;
• триметоприм із сульфаметоксазолом — у певних схемах до 14 днів;
• під час вагітності загальна тривалість зазвичай становить 7–10 днів;
• у чоловіків лікування пієлонефриту триває щонайменше 14 днів, оскільки можливе одночасне залучення передміхурової залози.

Триваліший курс може знадобитися при повільному покращенні, абсцесі, інфікованому камені або іншому джерелі інфекції, яке не було усунене.

Як контролюють ефективність лікування

Помітне покращення очікується протягом 48–72 годин: знижується температура, слабшає біль, припиняється блювання та покращується загальне самопочуття.

Якщо стан не покращується або погіршується, необхідно:

• повторно оцінити клінічний діагноз;
• переглянути антибактеріальну терапію;
• виключити камінь і порушення відтоку сечі;
• провести додаткову візуалізацію для пошуку абсцесу чи іншого ускладнення.

Після завершення лікування повторний аналіз або посів сечі не потрібний, якщо людина повністю одужала і не має скарг.

Гострий пієлонефрит у вагітних

Вагітність підвищує ризик пієлонефриту через гормональне розслаблення стінок сечоводів, їх механічне стиснення збільшеною маткою та повільніше відведення сечі.

Симптоми зазвичай такі самі: гарячка, озноб, біль у попереку, нудота, блювання, слабкість. Водночас стан може швидко погіршуватися, тому вагітній із підозрою на пієлонефрит потрібен терміновий огляд.

Можливі ускладнення для матері включають анемію, сепсис, порушення функції нирок і дихальну недостатність. Для вагітності найбільш доведеним ризиком є підвищення ймовірності передчасних пологів. Твердження про обов'язкове «внутрішньоутробне інфікування дитини» є неточним: основна небезпека пов'язана із системним станом матері та передчасним народженням.

Тактика лікування визначається акушером-гінекологом разом з урологом. У багатьох випадках потрібні госпіталізація, внутрішньовенне введення антибіотика та рідини. За легкого стану можливе контрольоване лікування поза стаціонаром, але лише за умови надійного спостереження. Після клінічного покращення переходять на пероральний препарат; загальна тривалість терапії переважно 7–10 днів.

Під час вагітності не можна самостійно приймати антибіотики: частина препаратів має обмеження залежно від терміну вагітності!

Гострий пієлонефрит у дітей

У дітей інфекція нирок не завжди має типові дорослі симптоми. Чим молодша дитина, тим менш специфічними можуть бути прояви.

У немовлят можливі:

• гарячка або нестабільна температура;
• млявість чи незвична дратівливість;
• відмова від їжі;
• блювання;
• недостатнє збільшення маси тіла;
• жовтяниця;
• тривалий плач;
• зменшення кількості сечі.

У новонародженого тяжка інфекція іноді перебігає без гарячки. У дітей перших двох місяців життя вищий ризик поширення бактерій у кров, тому за гарячки або різкого погіршення стану потрібна невідкладна оцінка педіатра.

У дітей старше двох років частіше з'являються:

• біль або печіння під час сечовипускання;
• часті позиви;
• біль у животі, боці або попереку;
• гарячка й озноб;
• блювання;
• епізоди нетримання сечі у дитини, яка раніше контролювала сечовипускання.

Діагноз підтверджують дослідженням правильно зібраної сечі. Немовлятам та тяжкохворим дітям рекомендоване ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура для виключення вроджених аномалій та обструкції.

Лікування фебрильної інфекції у дітей необхідно починати без невиправданої затримки: затримка понад 48–72 години може збільшувати ризик рубцевих змін у нирці. Спосіб введення антибіотика залежить від віку, тяжкості стану, блювання та здатності дитини приймати ліки.

Спеціальний «стіл № 7» за Певзнером не є сучасним методом лікування гострого пієлонефриту. Інфекцію нирки лікують антибіотиками, а за обструкції – відновленням відтоку сечі разом з антибактеріальною терапією. Жодна дієта не може замінити ці заходи.

У гострий період варто обирати їжу, яку легко переносити: невеликі порції, звичайні каші, супи, овочі, фрукти, кисломолочні та інші звичні продукти.

Пити слід регулярно, орієнтуючись на спрагу та рекомендації лікаря. Надмірно «промивати нирки» кількома літрами води через силу не потрібно. Об'єм рідини обмежують індивідуально, якщо є серцева недостатність, набряки, виражене зниження функції нирок або порушення відтоку сечі.

На час гарячки й лікування варто відмовитися від алкоголю. Суворе безсольове харчування не потрібне кожному: обмеження солі визначають за артеріальним тиском, набряками, функцією нирок та іншими захворюваннями.

Профілактика залежить від причини захворювання. Важливо:

• повністю виконати призначений курс лікування;
• не використовувати антибіотики без медичних показань;
• звертатися до лікаря при симптомах циститу, не чекаючи гарячки й болю в попереку;
• лікувати камені та порушення відтоку сечі;
• контролювати спорожнення сечового міхура;
• своєчасно замінювати або видаляти катетери за медичними показаннями;
• контролювати цукровий діабет;
• обстежитись, якщо інфекції повторюються;
• лікувати закреп і порушення роботи сечового міхура, особливо у дітей.