Хронічна хвороба нирок
Хронічна хвороба нирок (ХХН) — тривале (понад 3 місяці) порушення структури та/або функції нирок, що оцінюється за швидкістю клубочкової фільтрації, альбумінурією, причиною ураження та ризиком прогресування.
Консультація нефролога
Прийом в 10 містах · Найближчий час — оберіть онлайн
Зміст статті
Головне коротко
- ХХН — незворотне прогресуюче зниження функції нирок, що потребує довічного спостереження
- Основні причини: цукровий діабет (40%), гіпертонія (25%), гломерулонефрит (15%)
- ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м² впродовж 3 місяців = ХХН; ШКФ < 15 — термінальна стадія
- Лікування: контроль АТ (мета < 130/80), блокатори РААС, дієта з обмеженням білка і солі
- При ШКФ < 20 — підготовка до ниркової замісної терапії (діаліз або трансплантація)
Що таке хронічна хвороба нирок?
Хронічна хвороба нирок – це порушення структури та/або функції нирок, яке триває довше ніж три місяці.
Нирки відповідають не лише за утворення сечі. Вони виводять продукти обміну, регулюють водно-сольовий баланс, беруть участь у контролі артеріального тиску, підтримують кислотно-лужну рівновагу, впливають на кровотворення та обмін кальцію й фосфору.
Діагноз не встановлюють за одним випадковим аналізом. Для хронічної хвороби потрібна тривалість змін понад три місяці. Це важливо, оскільки гостре пошкодження нирок може розвинутись швидко, за години або дні, через зневоднення, інфекцію, крovovтрату, токсичну дію ліків, порушення відтоку сечі чи інші причини. Гостре пошкодження нирок може бути зворотним. Хронічна хвороба нирок означає стійкі зміни, які потребують спостереження, лікування причини, нефропротекції та профілактики ускладнень.
На ранніх етапах людина часто не відчуває жодних симптомів. Саме тому аналіз крові з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації та аналіз сечі на альбумінурію мають велике значення для пацієнтів з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, серцево-судинними хворобами, ожирінням, сімейною історією ниркових хвороб або тривалим уживанням потенційно нефротоксичних засобів.
Діагноз хронічної хвороби нирок встановлюється, якщо понад три місяці є хоча б одна з двох умов:
| Умова | Що це означає |
|---|---|
| Є маркери ураження нирок | Альбумін у сечі, патологічний сечовий осад, структурні зміни за даними ультразвукового дослідження, наслідки трансплантації нирки, гістологічні зміни після біопсії |
| Швидкість клубочкової фільтрації нижча за 60 мл/хв/1,73 м² | Навіть без виражених скарг це свідчить про істотне зниження фільтраційної функції нирок |
Класифікація і стадії хронічної хвороби нирок
Хронічну хворобу нирок класифікують не лише за «стадією». Повний діагноз має відповідати на три запитання: яка причина ураження нирок, яка швидкість клубочкової фільтрації та яка альбумінурія. Саме поєднання цих показників визначає ризик прогресування до діалізу, частоту контролю, потребу в нефрологові та підготовку до ниркової замісної терапії.
Пацієнти часто шукають «стадії за креатиніном», але це застарілий і неточний підхід. Креатинін залежить від віку, статі, маси тіла, м'язової маси, харчування та деяких клінічних станів. Дві людини з однаковим креатиніном можуть мати різну швидкість клубочкової фільтрації. Тому основою є не сам креатинін, а розрахована швидкість клубочкової фільтрації.
Стадії за швидкістю клубочкової фільтрації
Швидкість клубочкової фільтрації показує, скільки плазми крові нирки здатні профільтрувати за одну хвилину часу з урахуванням площі поверхні тіла. У дорослих її зазвичай розраховують за формулою, яка враховує креатинін крові, вік і стать. У дітей використовують інші формули.
| Стадія | Швидкість клубочкової фільтрації, мл/хв/1,73 м² | Опис | Що відбувається з організмом |
|---|---|---|---|
| G1 | 90 і вище | Фільтрація збережена або висока | Стадія вважається хронічною хворобою нирок лише за наявності інших ознак ураження: альбумінурії, змін у сечі, структурних змін нирок або підтвердженої хвороби нирок |
| G2 | 60–89 | Легке зниження фільтрації | Часто немає скарг. Значення має причина змін і наявність альбуміну в сечі. Самої цифри недостатньо для оцінки ризику |
| G3a | 45–59 | Помірне зниження фільтрації | Зростає ризик серцево-судинних подій, анемії, порушень мінерального обміну. Потрібен регулярний контроль аналізів |
| G3b | 30–44 | Помірно тяжке зниження фільтрації | Частіше з'являються слабкість, підвищення тиску, набряки, зміни електролітів. Ризик прогресування істотно залежить від рівня альбумінурії |
| G4 | 15–29 | Тяжке зниження фільтрації | Потрібне активне ведення нефрологом, корекція ускладнень, обговорення майбутньої ниркової замісної терапії |
| G5 | < 15 | Ниркова недостатність | Можлива уремія, значні порушення водно-сольового балансу, анемія, гіперкаліємія, ацидоз. Частині пацієнтів потрібен гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирки |
Категорії альбумінурії
Альбумінурія – це втрата альбуміну із сечею. Альбумін є білком крові, який у значній кількості не має потрапляти в сечу. Для більш точної оцінки використовують співвідношення альбуміну до креатиніну в разовій порції сечі. Такий аналіз не потребує збору сечі за добу й добре підходить для скринінгу та контролю.
| Категорія | Співвідношення альбумін/креатинін у сечі, мг/г | Опис для пацієнта |
|---|---|---|
| A1 | Менше ніж 30 | Немає значущої альбумінурії або вона мінімальна |
| A2 | 30–300 | Помірно підвищена альбумінурія. Це ранній маркер ураження нирок, особливо за цукрового діабету й артеріальної гіпертензії |
| A3 | Понад 300 | Висока альбумінурія. Ризик прогресування хвороби та серцево-судинних ускладнень значно вищий |
Чим вища альбумінурія, тим серйозніший ризик навіть за відносно збереженої швидкості клубочкової фільтрації. Саме тому людина зі стадією G2 та високою альбумінурією може потребувати уважнішого ведення, ніж людина зі стадією G3a без альбумінурії.
Чи існують стадії за креатиніном крові?
Оцінювати стадію хронічної хвороби нирок лише за креатиніном сьогодні некоректно: цей підхід застарів, адже однакова цифра креатиніну може означати різний стан ниркової функції в молодої спортивної людини, літнього пацієнта або людини з низькою масою тіла. Тобто, креатинін використовують для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації, але сам по собі він не використовується для стадіювання хвороби. Сучасна класифікація хронічної хвороби нирок спирається на розраховану швидкість клубочкової фільтрації та рівень альбумінурії.
| Стадія | Що можна сказати про креатинін | Примітка |
|---|---|---|
| G1–G2 | Часто в межах лабораторного референтного діапазону | Хвороба можлива через альбумінурію або структурні зміни, навіть якщо креатинін «нормальний» |
| G3a | Може бути помірно підвищеним або близьким до верхньої межі | Рішення залежить від розрахованої швидкості клубочкової фільтрації |
| G3b | Частіше підвищений | Потрібна оцінка альбумінурії, електролітів, гемоглобіну, фосфору, кальцію |
| G4 | Зазвичай істотно підвищений | Стадію визначають за швидкістю клубочкової фільтрації, а не за однією цифрою креатиніну |
| G5 | Часто високий, але рівень дуже індивідуальний | Потребу в діалізі визначають не лише за креатиніном, а за симптомами, електролітами, ацидозом, перевантаженням рідиною та загальним станом |
Додатково для точнішої оцінки функції нирок може використовуватись цистатин С – білок, рівень якого в крові менше залежить від м'язової маси, ніж креатинін. Це особливо корисно, коли креатинін може давати хибне враження про стан нирок: у людей похилого віку, пацієнтів з низькою м'язовою масою, після значного схуднення, ампутацій, тривалого постільного режиму або, навпаки, у людей із дуже розвиненою мускулатурою. У таких ситуаціях розрахунок швидкості клубочкової фільтрації за креатиніном і цистатином С може точніше показати реальну фільтраційну здатність нирок.
Важливо: цистатин С також не є «стадією» і не замінює повну оцінку хронічної хвороби нирок. Його використовують як додатковий лабораторний маркер для уточнення швидкості клубочкової фільтрації. Остаточну оцінку роблять з урахуванням швидкості клубочкової фільтрації, альбумінурії, аналізу сечі, причини ураження нирок, супутніх хвороб і динаміки показників.
Розрахувати швидкість клубочкової фільтрації онлайн →
Матриця ризику прогресування
Ризик прогресування визначають за поєднанням швидкості клубочкової фільтрації та альбумінурії.
Колір у матриці показує не «вирок», а орієнтовну потребу в контролі, нефропротекції та спостереженні.
Зелений рівень означає низький ризик за відсутності інших маркерів ураження. Жовтий – помірний ризик і потребу в регулярному контролі. Помаранчевий – високий ризик, який зазвичай потребує активного ведення. Червоний – дуже високий ризик прогресування та ускладнень.
Коди за Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду
Коди потрібні лікарям, пацієнтам, страховим документам, направленням, випискам, висновкам для військово-лікарської комісії та документам для оцінювання повсякденного функціонування. Код не замінює клінічний діагноз: у медичному записі бажано вказувати причину хвороби, стадію за швидкістю клубочкової фільтрації, альбумінурію, ускладнення та метод лікування.
| Код | Діагноз |
|---|---|
| N18.1 | Хронічна хвороба нирок, стадія 1 |
| N18.2 | Хронічна хвороба нирок, стадія 2 |
| N18.3 | Хронічна хвороба нирок, стадія 3 |
| N18.4 | Хронічна хвороба нирок, стадія 4 |
| N18.5 | Хронічна хвороба нирок, стадія 5 |
| N18.6 | Термінальна стадія ураження нирок |
| N18.8 | Інші прояви хронічної ниркової недостатності |
| N18.9 | Хронічна хвороба нирок, неуточнена |
Зразки формулювання діагнозу
Хронічна хвороба нирок G3b A2: фокально-сегментарний гломерулосклероз (нефробіопсія від 12.10.2024). Артеріальна гіпертензія ІІІ, 2 ст., ризик 4. Анемія.
Цукровий діабет ІІ типу, субкомпенсований, середньої тяжкості. Хронічна хвороба нирок G4 A3: діабетична нефропатія, нефротичний синдром. Артеріальна гіпертензія ІІІ, 3 ст., ризик 4. Анемія. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Діабетична полінейропатія, ретинопатія.
Причини
Причини хронічної хвороби нирок різняться залежно від віку, країни, доступності ранньої діагностики та того, яку саме групу пацієнтів аналізують. Тому відсотки не варто подавати як універсальну статистику для всіх людей з ХХН. Найточніші реєстрові дані зазвичай описують пацієнтів, які вже дійшли до ниркової замісної терапії – гемодіалізу, перитонеального діалізу або трансплантації нирки.
| Причина / нозологічна група | Орієнтовна частка серед нових пацієнтів, які почали ниркову замісну терапію | Пояснення |
|---|---|---|
| Діабетична хвороба нирок | 21,9 % | Одна з провідних причин прогресування до ниркової недостатності. Ризик зростає за тривалого цукрового діабету, альбумінурії, неконтрольованої глікемії та артеріальної гіпертензії |
| Гіпертензивна та судинна нефропатія | 17,0 % | Включає ураження нирок, пов'язане з тривало підвищеним артеріальним тиском і судинними хворобами нирок. Прогресування часто прискорюють неконтрольований тиск, атеросклероз, серцева недостатність і куріння |
| Гломерулярні хвороби | 10,2 % | До цієї групи належать гломерулонефрити та інші ураження клубочків. Часто проявляються протеїнурією, еритроцитурією, набряками або швидшим зниженням швидкості клубочкової фільтрації |
| Полікістозна хвороба нирок та інші кістозні ураження | 6,4 % | Спадкові або вроджені захворювання, за яких у нирках формуються множинні кісти. Можуть роками перебігати без виражених симптомів, але поступово знижувати функцію нирок |
| Хронічний пієлонефрит / тубулоінтерстиціальні ураження інфекційного походження | 3,6 % | Пов'язані з повторними інфекціями сечових шляхів, рефлюксом, обструкцією, каменями або рубцевими змінами ниркової тканини |
| Інші ниркові хвороби | 31,4 % | Велика змішана група: системні аутоімунні хвороби, спадкові нефропатії, токсичні й медикаментозні ураження, обструктивні уропатії, рідкісні синдроми |
| Причина не встановлена | 9,5 % | У частини пацієнтів хворобу виявляють уже на пізній стадії, коли первинну причину визначити складно або неможливо |
Окремо потрібно враховувати фактори, які не завжди є первинною причиною ХХН, але прискорюють її прогресування: неконтрольований артеріальний тиск, висока альбумінурія, куріння, ожиріння, серцева недостатність, повторні епізоди гострого ушкодження нирок, зневоднення, безконтрольне застосування нестероїдних протизапальних засобів, нефротоксичних речовин і контрастних препаратів без належної підготовки.
Фактори, які прискорюють прогресування ХХН
Не всі фактори прогресування є первинною причиною хронічної хвороби нирок. Наприклад, людина може мати діабетичну, гіпертензивну або гломерулярну хворобу нирок, але швидкість втрати функції значною мірою залежатиме від контролю тиску, альбумінурії, глюкози, ліків, куріння, інфекцій, епізодів зневоднення та гострого ушкодження нирок. Саме ці чинники часто визначають, чи буде хвороба роками залишатися стабільною, чи швидко перейде до пізніх стадій.
| Фактор прогресування | Як впливає на нирки | Що варто зробити |
|---|---|---|
| Неконтрольований артеріальний тиск | Постійно підвищений тиск ушкоджує дрібні судини нирок, посилює альбумінурію та прискорює склероз клубочків | Регулярно вимірювати тиск, вести щоденник, не змінювати терапію самостійно, узгодити з лікарем індивідуальну ціль тиску |
| Висока альбумінурія або протеїнурія | Білок у сечі є не лише маркером ураження, а й фактором подальшого пошкодження ниркової тканини | Контролювати співвідношення альбумін/креатинін у сечі, лікувати основну причину, застосовувати нефропротективні групи препаратів за призначенням лікаря |
| Безконтрольне застосування нестероїдних протизапальних препаратів | Такі знеболювальні можуть зменшувати кровоплин у нирках, особливо за зневоднення, серцевої недостатності, пізніх стадій ХХН або поєднання з окремими групами ліків від тиску | Не приймати їх тривалими курсами без лікаря; за потреби знеболення обирати безпечніший варіант разом із нефрологом або сімейним лікарем |
| Контрастні речовини для комп'ютерної томографії та ангіографії | Сучасні контрастні речовини не завжди небезпечні, але ризик зростає за гострого ушкодження нирок, значно зниженої ШКФ, зневоднення, серцевої недостатності та повторних досліджень за короткий час | Перед дослідженням повідомити лікаря про ХХН, перевірити креатинін і ШКФ, оцінити потребу в підготовці, достатньому питті або внутрішньовенній гідратації, уникати зайвих повторних контрастних процедур |
| Куріння | Погіршує стан судин, посилює серцево-судинний ризик, може пришвидшувати втрату фільтраційної функції та погіршувати перебіг альбумінурії | Повна відмова від куріння є частиною нефропротекції; за потреби варто звернутися по допомогу до лікаря |
| Поганий контроль цукрового діабету | Тривала гіперглікемія ушкоджує клубочки, підвищує альбумінурію та ризик переходу до пізніх стадій | Контролювати глікований гемоглобін, уникати частих гіпоглікемій, коригувати цукрознижувальну терапію з урахуванням функції нирок |
| Повторні епізоди гострого ушкодження нирок | Навіть якщо функція частково відновлюється, кожен епізод може залишати рубцеві зміни й зменшувати резерв нирок | Швидко лікувати інфекції, не допускати зневоднення, контролювати ліки під час блювання, діареї, гарячки або різкого погіршення самопочуття |
| Зневоднення | Зменшує кровопостачання нирок і може різко погіршити ШКФ, особливо в літніх людей, пацієнтів із діуретичною терапією або серцевою недостатністю | Погодити з лікарем питний режим; звертатися по медичну допомогу у разі тривалої діареї, блювання, гарячки або неможливості пити достатньо рідини |
| Надлишок солі в харчуванні | Підвищує артеріальний тиск, посилює набряки та знижує ефективність нефропротективної терапії | Обмежити досолювання, менше вживати ковбас, консервів, солоних сирів, снеків, готових соусів і напівфабрикатів |
| Ожиріння та малорухливість | Підвищують тиск, інсулінорезистентність, серцево-судинний ризик і навантаження на клубочки | Поступово знижувати масу тіла, підтримувати регулярну фізичну активність з урахуванням стадії ХХН і супутніх хвороб |
| Повторні інфекції сечових шляхів, камені, порушення відтоку сечі | Інфекція, обструкція та підвищений тиск у сечових шляхах можуть пошкоджувати ниркову тканину | Не відкладати лікування інфекцій, пройти урологічне обстеження за каменів, розширення чашково-мискової системи або залишкової сечі |
| Самолікування добавками й рослинними засобами | Частина засобів може містити нефротоксичні речовини, калій, фосфор, важкі метали або взаємодіяти з ліками | Узгоджувати будь-які добавки з лікарем, особливо за стадій G3–G5, гіперкаліємії, діалізу або великої кількості супутніх препаратів |
Чим нижча швидкість клубочкової фільтрації та чим вища альбумінурія, тим менший «запас міцності» мають нирки. Тому людям з високим і дуже високим ризиком прогресування потрібні не лише ліки, а й чіткий план безпеки: які знеболювальні не приймати самостійно, коли перевіряти креатинін і калій, що робити під час зневоднення, як готуватися до контрастних досліджень і коли звертатися до нефролога позапланово.
Симптоми
Хронічна хвороба нирок не має специфічних симптомів. Саме тому стадію не визначають за самопочуттям, болем, набряками або кількістю сечі. Дві людини з однаковою швидкістю клубочкової фільтрації можуть мати зовсім різні скарги: одна почуватиметься майже здоровою, інша матиме слабкість, набряки, задишку або порушення артеріального тиску через анемію, серцеву недостатність, електролітні зміни чи інші супутні стани.
На ранніх стадіях ХХН людина часто дізнається про проблему випадково: після аналізу крові, аналізу сечі, виявлення альбумінурії, підвищеного артеріального тиску або змін за даними ультразвукового дослідження. Тому аналізи важливіші за самопочуття: відсутність скарг не означає, що нирки працюють нормально.
Скарги частіше з'являються за значного зниження функції нирок (G3b–G5) або розвитку ускладнень. Вони не є «симптомами конкретної стадії», але можуть підказати, що потрібна додаткова оцінка нефролога.
| Прояв | З чим може бути пов'язаний | Чому це важливо |
|---|---|---|
| Слабкість, швидка втомлюваність, зниження витривалості | Анемія, уремічна інтоксикація, серцево-судинні хвороби, дефіцит заліза | Потрібно перевірити гемоглобін, феритин, насичення трансферину, швидкість клубочкової фільтрації |
| Набряки ніг, обличчя або повік | Затримка натрію й води, значна втрата білка із сечею, серцева недостатність | Потрібна оцінка альбумінурії, білка в сечі, тиску, маси тіла, серцевого стану |
| Підвищений артеріальний тиск | Наслідок або причина ураження нирок | Неконтрольований тиск прискорює прогресування ХХН і підвищує серцево-судинний ризик |
| Нічні сечовипускання або зміна кількості сечі | Порушення концентраційної здатності нирок, діуретична терапія, діабет, хвороби передміхурової залози, питний режим | Сам симптом неспецифічний, але потребує аналізів крові й сечі |
| Піниста сеча | Можлива протеїнурія | Варто перевірити співвідношення альбумін/креатинін або білок у сечі |
| Кров у сечі | Камені, інфекція, пухлини, гломерулярні хвороби, урологічні причини | Потребує обстеження, бо не є «звичайним» проявом ХХН |
| Свербіж шкіри, сухість шкіри | Уремічні токсини, порушення фосфорно-кальцієвого обміну, інші дерматологічні причини | Частіше трапляється на пізніх стадіях або за діалізу |
| Нудота, зниження апетиту, металевий присмак у роті | Уремія, ацидоз, побічна дія ліків, хвороби шлунково-кишкового тракту | За виражених симптомів потрібна швидка оцінка функції нирок |
| Задишка | Анемія, перевантаження рідиною, серцева недостатність, легеневі хвороби | Може бути ознакою небезпечного стану, особливо разом із набряками |
| Судоми, м'язова слабкість, серцебиття | Порушення калію, кальцію, магнію, кислотно-лужного стану | Потребує контролю електролітів; високий калій може бути небезпечним |
| Сонливість, сплутаність свідомості, різке погіршення стану | Тяжка уремія, електролітні порушення, інфекція, інші невідкладні стани | Потрібна термінова медична допомога |
Біль у попереку не є головним симптомом хронічної хвороби нирок. Хронічне зниження фільтраційної функції часто перебігає без болю. Біль частіше пов'язаний з каменями, гострим запаленням, порушенням відтоку сечі, кістами, патологією хребта або м'язів. Тому орієнтуватися лише на біль небезпечно: ниркова функція може знижуватися навіть тоді, коли нічого не болить.
Діагностика
Діагностика хронічної хвороби нирок має кілька завдань: підтвердити, що зміни справді хронічні, визначити стадію, знайти ймовірну причину ураження нирок, виявити ускладнення та зрозуміти ризик подальшого прогресування. Одного аналізу креатиніну для цього недостатньо.
Хронічну хворобу нирок не встановлюють за одноразовим відхиленням. Якщо це вперше виявлене підвищення креатиніну, кількість сечі різко зменшилася, був епізод зневоднення, інфекції, крovovтрати, обструкції сечових шляхів або токсичного впливу ліків, спочатку потрібно виключити гостре ушкодження нирок.
Що потрібно визначити на першому етапі
| Завдання | Що перевіряємо | Навіщо це потрібно |
|---|---|---|
| Підтвердити зниження функції нирок | Креатинін крові з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації | Дає змогу визначити стадію G1–G5 |
| Виявити ураження клубочків | Співвідношення альбумін/креатинін у сечі | Допомагає визначити категорію альбумінурії A1–A3 і ризик прогресування |
| Оцінити сечовий осад | Загальний аналіз сечі, мікроскопія осаду | Еритроцити, лейкоцити, циліндри або білок можуть підказати гломерулярну, інфекційну чи іншу природу ураження |
| Перевірити сталість змін | Повторні аналізи в динаміці | Відрізняє хронічну хворобу від тимчасових або гострих змін |
| Оцінити артеріальний тиск | Домашні вимірювання, офісні вимірювання, за потреби добове моніторування | Гіпертензія може бути і причиною, і наслідком ураження нирок |
| Знайти ймовірну причину | Анамнез, супутні хвороби, сімейна історія, ліки, аналізи крові й сечі, візуалізація | Від причини залежить лікування та прогноз |
Лабораторна діагностика
| Аналіз | Що оцінює | Коментар |
|---|---|---|
| Креатинін крові з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації | Фільтраційну функцію нирок | Стадію визначають за розрахованою швидкістю клубочкової фільтрації, а не за креатиніном окремо |
| Цистатин С | Додаткова оцінка фільтрації | Корисний, коли креатинін може бути неточним: у людей з низькою або дуже високою м'язовою масою, літніх пацієнтів, після значного схуднення або тривалої нерухомості |
| Співвідношення альбумін/креатинін у сечі | Альбумінурію | Бажано досліджувати ранкову порцію сечі; результат допомагає визначити категорію A1, A2 або A3 |
| Загальний аналіз сечі | Білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри, відносну щільність | Допомагає відрізнити гломерулярне ураження, інфекцію, тубулоінтерстиціальні зміни або інші причини |
| Мікроскопія осаду сечі | Форму еритроцитів, циліндри, клітини запалення | Важлива, якщо є кров у сечі, білок, швидке погіршення функції або підозра на гломерулонефрит |
| Добова протеїнурія або співвідношення білок/креатинін у сечі | Загальну втрату білка із сечею | Потрібна за значної протеїнурії, нефротичного синдрому або контролю окремих ниркових хвороб |
| Калій, натрій, хлориди, бікарбонат | Електролітний і кислотно-лужний стан | Високий калій та ацидоз можуть бути небезпечними й потребують швидкої корекції |
| Сечовина | Накопичення азотистих продуктів обміну | Не замінює швидкість клубочкової фільтрації, але допомагає оцінити загальний стан, харчування, зневоднення й уремічні прояви |
| Загальний аналіз крові | Анемію, запалення, тромбоцити | Анемія часто розвивається зі зниженням функції нирок, але її причину треба уточнювати |
| Феритин, насичення трансферину залізом | Запаси заліза та доступність заліза для кровотворення | Потрібні для оцінки анемії та вибору тактики корекції дефіциту заліза |
| Кальцій, фосфор, паратгормон, лужна фосфатаза | Мінерально-кісткові порушення | Особливо важливі за стадій G3b–G5 і для пацієнтів на діалізі |
| Глюкоза крові, глікований гемоглобін (HbA1c) | Цукровий діабет і його контроль | Діабетична хвороба нирок є однією з провідних причин ХХН |
| Ліпідний профіль | Серцево-судинний ризик | ХХН підвищує ризик серцево-судинних ускладнень |
| Альбумін крові, загальний білок | Нутритивний стан і втрату білка | Важливо за набряків, нефротичного синдрому, тяжкої протеїнурії |
| Сечова кислота | Супутні метаболічні порушення | Оцінюється разом з іншими факторами ризику, але сама по собі не визначає стадію ХХН |
Обстеження для пошуку причини ХХН
Не кожному пацієнтові потрібен однаковий набір аналізів. Додаткові дослідження призначають за клінічною картиною: віком, анамнезом, змінами сечі, темпом зниження фільтрації, наявністю системних симптомів, сімейної історії або підозри на імунне захворювання.
| Коли виникає підозра | Що може знадобитися |
|---|---|
| Є кров у сечі, значна протеїнурія, циліндри, швидке зниження функції | Імунологічні аналізи, оцінка системного запалення, консультація нефролога, розгляд біопсії нирки |
| Є цукровий діабет | Оцінка альбумінурії, огляд очного дна, контроль глікемії, артеріального тиску й серцево-судинного ризику |
| Є тривала артеріальна гіпертензія | Оцінка ураження органів-мішеней, серця, судин, альбумінурії та добового профілю тиску |
| Є повторні інфекції сечових шляхів | Посів сечі, оцінка залишкової сечі, пошук каменів, обструкції або рефлюксу |
| Є камені або порушення відтоку сечі | Візуалізація сечових шляхів, урологічна консультація, оцінка метаболічних факторів каменеутворення |
| Є сімейна історія ниркової недостатності, полікістозу або раннього діалізу | Ультразвукове дослідження нирок, генетична консультація за показаннями |
| Є системні симптоми: висип, біль у суглобах, кровохаркання, гарячка, схуднення | Розширене імунологічне та інфекційне обстеження, швидка консультація профільного спеціаліста |
Інструментальна діагностика
Основним методом первинної візуалізації є ультразвукове дослідження нирок і сечових шляхів. Воно допомагає оцінити розміри нирок, симетричність, товщину паренхіми, ехогенність, наявність кіст, каменів, розширення чашково-мискової системи, залишкову сечу та ознаки порушення відтоку.
| Метод | Що показує | Коли особливо корисний |
|---|---|---|
| Ультразвукове дослідження нирок і сечових шляхів | Розміри, структура, кісти, камені, ознаки обструкції | Майже всім пацієнтам із вперше виявленою ХХН |
| Доплерографія судин нирок | Кровоплин у ниркових артеріях і венах | За підозри на судинну причину гіпертензії або асиметрію нирок |
| Комп'ютерна томографія | Камені, пухлини, складна анатомія, обструкція | За урологічними показаннями; контраст потребує оцінки ризику для нирок |
| Магнітно-резонансна томографія | М'які тканини, судини, складні кісти або пухлини | За спеціальними показаннями, з урахуванням функції нирок |
| Біопсія нирки | Мікроскопічну будову ниркової тканини | Коли результат може змінити діагноз, прогноз або лікування |
Біопсія не є рутинним обстеженням для всіх пацієнтів з ХХН. Її розглядають тоді, коли причина хвороби неясна, а результат може вплинути на лікування.
Біопсія може бути потрібна, якщо є значна протеїнурія, нефротичний синдром, кров у сечі клубочкового походження, швидке зниження швидкості клубочкової фільтрації, підозра на гломерулонефрит, системне аутоімунне захворювання, незрозуміле гостре погіршення функції нирок. Рішення ухвалює нефролог після оцінки користі, ризику кровотечі, артеріального тиску, аналізів крові та супутніх станів.
Як відрізнити ХХН від гострого пошкодження нирок
| Критерій | Хронічна хвороба нирок | Гостре ушкодження нирок |
|---|---|---|
| Тривалість | Понад три місяці | Години, дні або тижні |
| Динаміка креатиніну | Повільні або давні зміни | Швидке зростання |
| Попередні аналізи | Часто вже були відхилення | Раніше аналізи могли бути нормальними |
| Розміри нирок | За давнього процесу часто зменшені | Часто збережені або збільшені |
| Причини | Діабет, гіпертензія, гломерулярні хвороби, спадкові або структурні ураження | Зневоднення, інфекція, крovovтрата, токсичний вплив ліків, обструкція |
| Тактика | Довготривале ведення, нефропротекція, контроль ускладнень | Швидкий пошук і усунення причини, невідкладна допомога |
Іноді гостре ушкодження нирок розвивається на тлі вже наявної ХХН. Це особливо небезпечно, оскільки функціональний резерв нирок знижений і ризик неповернення до попереднього рівня високий.
Як часто контролювати аналізи?
Частота контролю залежить від стадії, альбумінурії, темпу зниження швидкості клубочкової фільтрації, супутніх хвороб і лікування. Пацієнтам з низьким ризиком може бути достатньо планового контролю 1 раз на 6–12 місяців. За високої альбумінурії, стадій G3b–G5, швидкого погіршення функції, гіперкаліємії, анемії або підготовки до діалізу контроль потрібен частіше.
План спостереження має містити не лише креатинін. Зазвичай оцінюють швидкість клубочкової фільтрації, альбумінурію, загальний аналіз сечі, артеріальний тиск, калій, бікарбонат, гемоглобін, показники заліза, кальцій, фосфор, паратгормон, глюкозу, ліпіди та масу тіла. Саме динаміка цих показників допомагає зрозуміти, чи хвороба стабільна, чи ризик прогресування зростає.
Формула CKD-EPI 2021 — стандарт KDIGO/FDA для оцінки стадії ХХН
Ускладнення
Хронічна хвороба нирок небезпечна не лише поступовим зниженням фільтраційної функції. Недостатність ниркової функції нирок впливає на серце, судини, кровотворення, водно-сольовий баланс, кислотно-лужний стан, кісткову систему, харчовий статус і якість життя.
Найчастіші й найнебезпечніші ускладнення ХХН – серцево-судинні захворювання. У пацієнтів з хронічною хворобою нирок частіше діагностуються артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, порушення ритму, інфаркт, інсульт і судинні ускладнення. Ризик зростає за нижчої швидкості клубочкової фільтрації, вищої альбумінурії, цукрового діабету, анемії, перевантаження рідиною та порушень кальцій-фосфорного обміну.
Основні ускладнення:
| Ускладнення | Чому виникає | Що важливо контролювати |
|---|---|---|
| Серцево-судинні захворювання | Підвищений тиск, анемія, перевантаження рідиною, порушення мінерального обміну, запалення, альбумінурія | Артеріальний тиск, ліпіди, глюкозу, масу тіла, набряки, серцеві симптоми |
| Артеріальна гіпертензія | Нирки гірше регулюють натрій, рідину та судинний тонус | Домашні вимірювання тиску, добовий профіль тиску за потреби, альбумінурію |
| Анемія | Знижується секреція еритропоетину; дефіцит заліза, запалення та кровotтрати | Гемоглобін, феритин, насичення трансферину залізом |
| Набряки та перевантаження рідиною | Затримка натрію й води, зниження діурезу, серцева недостатність, значна протеїнурія | Масу тіла, набряки, задишку, артеріальний тиск, добовий діурез |
| Гіперкаліємія | Нирки гірше виводять калій; частина ліків і харчових факторів може підвищувати його рівень | Калій крові, серцевий ритм, ліки, харчові джерела калію |
| Метаболічний ацидоз | Нирки гірше виводять кислотне навантаження | Бікарбонат, калій, загальне самопочуття, м'язову слабкість |
| Порушення фосфору, кальцію та паратгормону | Нирки гірше регулюють мінеральний обмін | Фосфор, кальцій, паратгормон, вітамінний статус, стан кісток |
| Свербіж шкіри | Уремічні токсини, порушення фосфорно-кальцієвого обміну, сухість шкіри, інші причини | Фосфор, паратгормон, якість діалізу, стан шкіри |
| Уремічні прояви | Накопичення продуктів обміну за значного зниження функції нирок | Нудоту, блювання, апетит, сонливість, сплутаність, загальний стан |
| Білково-енергетична недостатність | Зниження апетиту, уремія, надмірні дієтичні обмеження, запалення, діалізні втрати | Масу тіла, альбумін крові, харчовий щоденник, м'язову масу |
| Інфекційні ускладнення | Ослаблення загального стану, діалізні доступи, супутні хвороби | Температуру, доступ для діалізу, аналізи крові, ознаки інфекції |
Ускладнення можуть з'являтися не лише на п'ятій стадії. Анемія, порушення фосфору, ацидоз, гіперкаліємія або серцево-судинні проблеми можуть виникати раніше, за стадій G3b–G4, високої альбумінурії, цукрового діабету або швидкого зниження функції нирок.
Окремі симптоми не завжди означають саме «ниркову» причину. Наприклад, задишка може бути наслідком анемії, перевантаження рідиною або серцевої недостатності; набряки – наслідком втрати білка із сечею, серцевих хвороб або надлишку солі; слабкість – наслідком анемії, ацидозу, дефіциту заліза, уремії або інших станів. Тому лікування має спиратися не на здогадки, а на аналізи, огляд і динаміку.
Лікування
Лікування хронічної хвороби нирок має п'ять основних напрямів:
- вплив на причину хвороби,
- нефропротекція,
- нутритивна підтримка і харчова корекція (дієта),
- корекція ускладнень ХХН,
- своєчасна підготовка до ниркової замісної терапії.
Не існує єдиної універсальної схеми для всіх. План лікування залежить від причини ураження нирок, швидкості клубочкової фільтрації, рівня альбумінурії, артеріального тиску, цукрового діабету, серцево-судинного ризику, електролітів, анемії, віку, вагітності, супутніх хвороб і ліків, які людина вже вживає.
Мета лікування – не «знизити креатинін», а сповільнити втрату функції нирок, зменшити альбумінурію, контролювати тиск, запобігати серцево-судинним ускладненням, коригувати анемію, порушення калію, фосфору, кислотно-лужного балансу та не допустити невідкладного початку діалізу без підготовки.
1) Вплив на причину хвороби
Однакова стадія за швидкістю клубочкової фільтрації може мати різне походження: діабетичну хворобу нирок, гіпертензивну нефропатію, гломерулярне ураження, полікістоз нирок, хронічне тубулоінтерстиціальне ураження, обструкцію сечових шляхів, спадкову хворобу або наслідки повторних епізодів гострого ушкодження нирок. Без розуміння причини ХХН та, за можливості, її лікування – сповільнити темпи прогресування хвороби неможливо.
| Причина ХХН | Основа лікування | Мета |
|---|---|---|
| Діабетична хвороба нирок | Контроль глюкози, артеріального тиску, альбумінурії, маси тіла та серцево-судинного ризику; нефропротективні групи препаратів за показаннями | Сповільнити втрату фільтраційної функції, зменшити альбумінурію, знизити ризик серцево-судинних ускладнень |
| Гіпертензивна нефропатія | Стабільний контроль артеріального тиску, зменшення солі в раціоні, корекція серцево-судинних факторів ризику | Зменшити ушкодження дрібних судин нирок і сповільнити прогресування хвороби |
| Гломерулярні хвороби | Точний нефрологічний діагноз, оцінка протеїнурії та сечового осаду, біопсія нирки за показаннями, імуносупресивні групи препаратів у разі активного імунного ураження | Зменшити запалення в клубочках, знизити протеїнурію, зберегти функцію нирок |
| Полікістозна хвороба нирок | Контроль артеріального тиску, спостереження за розмірами нирок і кістами, лікування болю, інфекцій, каменів та інших ускладнень | Сповільнити прогресування, запобігати ускладненням і заздалегідь планувати подальше лікування |
| Хронічні інфекції, рефлюкс, обструкція сечових шляхів | Пошук і усунення порушення відтоку сечі, лікування інфекцій, урологічна корекція за показаннями | Зменшити повторне ушкодження ниркової тканини та ризик гострих погіршень |
| Камені нирок і сечових шляхів | Урологічне лікування, профілактика повторного каменеутворення, контроль інфекцій та обструкції | Запобігти блокуванню відтоку сечі, повторним інфекціям і рубцюванню ниркової тканини |
| Медикаментозне або токсичне ураження | Скасування або заміна нефротоксичних засобів, перегляд доз відповідно до функції нирок | Зменшити додаткове токсичне навантаження на нирки |
| Системні аутоімунні хвороби | Спільне ведення нефролога та профільного спеціаліста, контроль активності системної хвороби, імуносупресивні групи препаратів за показаннями | Контролювати основну хворобу, яка ушкоджує нирки |
2) Нефропротекція
Нефропротекція – це лікувальні заходи, які допомагають сповільнити втрату функції нирок і зменшити ризик ускладнень ХХН. Вона потрібна не лише на пізніх стадіях. Найбільший ефект часто дає ранній початок лікування, коли ще можна вплинути на альбумінурію, артеріальний тиск, метаболічні фактори та спосіб життя. Основні групи лікарських засобів, які застосовуються для нефропротекції та зниження артеріального тиску:
| Група / метод | Навіщо застосовується | Кому особливо потрібна | Що контролювати |
|---|---|---|---|
| Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину | Зменшують внутрішньоклубочковий тиск і альбумінурію, завдяки чому сповільнюють подальше ушкодження клубочків | Пацієнтам з альбумінурією A2–A3, особливо за цукрового діабету або артеріальної гіпертензії | Креатинін, швидкість клубочкової фільтрації, калій, артеріальний тиск через 2–4 тижні після старту або підвищення дози |
| Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози другого типу | Зменшують перевантаження клубочків, сповільнюють падіння швидкості клубочкової фільтрації, знижують ризик серцевої недостатності та ниркових подій | Частині пацієнтів із ХХН за ШКФ від 20 мл/хв/1,73 м², високою альбумінурією, цукровим діабетом другого типу або серцевою недостатністю | ШКФ у динаміці, ознаки зневоднення, артеріальний тиск, загальний стан; тимчасове припинення може знадобитися під час тяжкої хвороби, операції або тривалого голодування |
| Нестероїдні антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів | Додатково зменшують альбумінурію та серцево-судинний ризик у певної групи пацієнтів | Дорослим із цукровим діабетом другого типу, альбумінурією, ШКФ понад 25 мл/хв/1,73 м² і нормальним калієм, якщо альбумінурія зберігається попри базову нефропротекцію | Калій, креатинін, артеріальний тиск; головний ризик – гіперкаліємія |
| Діуретики | Не є прямими «відновлювачами нирок», але допомагають контролювати об'єм рідини, набряки й артеріальний тиск; завдяки цьому зменшують навантаження на серце та нирки | Пацієнтам із набряками, перевантаженням рідиною, серцевою недостатністю, резистентною гіпертензією | Масу тіла, набряки, тиск, натрій, калій, креатинін, ознаки зневоднення |
| Блокатори кальцієвих каналів | Знижують артеріальний тиск; можуть бути важливою частиною комбінованої антигіпертензивної терапії | Пацієнтам, у яких тиск не контролюється однією групою, або коли блокада ренін-ангіотензинової системи протипоказана чи недостатня | Артеріальний тиск, набряки, частоту пульсу залежно від підгрупи |
| Бета-блокатори | Не є базовими нефропротекторами, але важливі за серцевих показань: ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, порушень ритму | Пацієнтам із супутніми серцево-судинними хворобами | Пульс, тиск, симптоми слабкості, задишку; частина препаратів потребує корекції за низької ШКФ |
| Ліпідознижувальні групи препаратів | Зменшують серцево-судинний ризик, який за ХХН суттєво підвищений | Більшості пацієнтів із ХХН і підвищеним серцево-судинним ризиком, особливо до початку діалізу | Ліпідний профіль, переносимість, печінкові показники за потреби |
| Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду першого типу | Допомагають контролювати глюкозу, масу тіла та серцево-судинний ризик; можуть бути корисні, якщо цукровий діабет не контролюється або інші групи не підходять | Пацієнтам із цукровим діабетом другого типу, ожирінням або високим серцево-судинним ризиком | Глюкозу, масу тіла, переносимість з боку травної системи, нутритивний статус |
Блокада ренін-ангіотензинової системи має найбільше значення тоді, коли є альбумінурія. Її завдання не просто «знизити тиск», а зменшити тиск усередині клубочка і втрату білка із сечею. Саме тому ці препарати можуть бути корисними навіть тоді, коли артеріальний тиск не дуже високий, але є значна альбумінурія. Водночас їх не комбінують між собою за принципом «чим більше, тим краще»: подвійна блокада підвищує ризик гіперкаліємії та погіршення функції нирок.
Після старту блокади ренін-ангіотензинової системи можливе помірне початкове зниження розрахованої швидкості клубочкової фільтрації. Це не завжди означає шкоду. Однак значне падіння ШКФ, симптомне зниження тиску або неконтрольоване підвищення калію потребують перегляду лікування. За доброї переносимості ці групи часто продовжують навіть за ШКФ нижче 30 мл/хв/1,73 м², але тільки під лабораторним контролем.
Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози другого типу не варто сприймати лише як «препарати від цукру». За ХХН їх значення ширше: вони зменшують внутрішньоклубочкове перевантаження, сповільнюють втрату функції нирок і знижують ризик серцевої недостатності. На початку лікування може бути невелике зворотне зниження ШКФ; якщо немає ознак непереносимості, це зазвичай не є причиною для скасування.
Діуретики потрібні не всім пацієнтам із ХХН, але вони дуже важливі за набряків, перевантаження рідиною, серцевої недостатності та резистентної гіпертензії. За нижчої ШКФ частіше потрібні петльові діуретики, бо вони зберігають ефективність за значного зниження фільтрації. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики можуть застосовуватися для контролю тиску, іноді в комбінації, але потребують уважного контролю електролітів. Калійзберігальні діуретики й антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів потребують особливої обережності через ризик гіперкаліємії.
Оптимальна комбінація антигіпертензивних груп за ХХН залежить від альбумінурії та об'єму рідини. Якщо є альбумінурія A2–A3, основою часто є блокада ренін-ангіотензинової системи. Якщо є набряки або затримка рідини, додають діуретичні групи. Якщо тиск залишається високим, використовують блокатори кальцієвих каналів та інші антигіпертензивні групи за показаннями. За серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця або порушень ритму важливе місце можуть мати бета-блокатори. У разі резистентної гіпертензії лікування підбирають індивідуально, з обов'язковим контролем калію, натрію, креатиніну та симптомів надмірного зниження тиску.
Ціль артеріального тиску не повинна бути однаковою для всіх. За сучасними настановами інтенсивніші цілі можливі лише за стандартизованого вимірювання тиску й доброї переносимості. У практиці для багатьох пацієнтів орієнтиром є тиск нижче 130/80 мм рт. ст., але для літніх людей, пацієнтів із запамороченням, падіннями, низьким діастолічним тиском, серцевими хворобами або пізніми стадіями ХХН цільовий артеріальний тиск має визначатися індивідуально.
Які групи можна застосовувати за зниженої ШКФ?
Знижена ШКФ не означає, що всі нефропротективні або антигіпертензивні препарати заборонені. Частина груп саме й застосовується у пацієнтів з ХХН, але з контролем аналізів, корекцією доз і оцінкою переносимості.
| Група | Чи можлива за зниженої ШКФ | Основне застереження |
|---|---|---|
| Інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту | Так, особливо за альбумінурії; не відміняють за ШКФ нижче 30 мл/хв/1,73 м², якщо є переносимість | Контроль креатиніну, ШКФ і калію |
| Блокатори рецепторів ангіотензину | Так, як альтернатива попередній групі або за її непереносимості | Не поєднувати з іншою подвійною блокадою ренін-ангіотензинової системи |
| Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози другого типу | Так, за відповідних показань часто від ШКФ 20 мл/хв/1,73 м²; після старту можуть продовжуватися й за нижчої ШКФ до початку ниркової замісної терапії, якщо добре переносяться | Ризик зневоднення, тимчасове припинення під час тяжкої хвороби, операції або тривалого голодування |
| Нестероїдні антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів | Можливі в окремих пацієнтів з цукровим діабетом другого типу, альбумінурією, ШКФ понад 25 мл/хв/1,73 м² і нормальним калієм | Регулярний контроль калію |
| Петльові діуретики | Так, часто саме вони потрібні за низької ШКФ, набряків або перевантаження рідиною | Ризик зневоднення, низького тиску, порушень натрію й калію |
| Тіазидні та тіазидоподібні діуретики | Можливі, переважно для контролю тиску; за низької ШКФ ефективність і безпека залежать від ситуації | Контроль натрію, калію, сечової кислоти, ознак зневоднення |
| Калійзберігальні діуретики | Можливі лише вибірково й обережно | Високий ризик гіперкаліємії за ХХН |
| Блокатори кальцієвих каналів | Так, часто використовуються для контролю тиску за ХХН | Набряки, пульс і взаємодії залежно від підгрупи |
| Бета-блокатори | Так, особливо за серцевих показань | Частина препаратів потребує корекції дози; контроль пульсу й тиску |
| Альфа-блокатори, центральні антигіпертензивні групи, прямі вазодилататори | Можливі як додаткові засоби за резистентної гіпертензії | Ризик ортостатичної гіпотензії, слабкості, затримки рідини або інших побічних ефектів |
| Ліпідознижувальні групи препаратів | Так, за серцево-судинним ризиком | Доза й вибір групи залежать від ШКФ, віку, супутніх ліків і діалізного статусу |
| Лужна терапія | Так, за метаболічного ацидозу | Контроль бікарбонату, тиску, натрієвого навантаження й набряків |
3) Корекція ускладнень
Корекція ускладнень – це окремий напрям лікування, адже навіть добре контрольована причина ХХН не завжди запобігає анемії, гіперкаліємії, ацидозу, мінерально-кістковим порушенням або перевантаженню рідиною. Ускладнення потрібно активно скринінгувати та лікувати, а не чекати появи виражених симптомів.
| Ускладнення | Що застосовують | Мета |
|---|---|---|
| Анемія | Препарати заліза, еритропоез-стимулюючі засоби за показаннями, пошук інших причин анемії | Зменшити слабкість, задишку, потребу в переливаннях, поліпшити якість життя |
| Дефіцит заліза | Пероральні або внутрішньовенні форми заліза | Відновити запаси заліза та підтримати кровотворення |
| Гіперкаліємія | Перегляд ліків, харчова корекція, калійзв'язувальні засоби, невідкладна допомога за небезпечних значень | Запобігти порушенням серцевого ритму |
| Метаболічний ацидоз | Лужна терапія, харчова корекція, контроль бікарбонату | Підтримати кислотно-лужний баланс, зменшити вплив ацидозу на м'язи й кістки |
| Гіперфосфатемія | Харчова корекція, фосфатзв'язувальні засоби за показаннями | Знизити фосфор і ризик кістково-судинних ускладнень |
| Порушення паратгормону, кальцію та кісткового обміну | Корекція фосфору, кальцію, вітамінного статусу, засоби для контролю паратгормону за показаннями | Знизити ризик переломів, болю в кістках і судинної кальцифікації |
| Набряки та перевантаження рідиною | Обмеження солі, індивідуальний питний режим, сечогінні групи препаратів, діаліз за показаннями | Зменшити набряки, задишку й навантаження на серце |
| Уремічні прояви | Оцінка показань до ниркової замісної терапії, корекція ацидозу, електролітів, анемії та харчового статусу | Запобігти тяжкому погіршенню стану |
| Серцево-судинні ускладнення | Контроль тиску, ліпідів, глюкози, рідини, анемії, мінерального обміну та куріння | Знизити ризик інфаркту, інсульту, серцевої недостатності |
Корекція ускладнень має бути регулярною, а не епізодичною. Анемію не можна оцінювати лише за гемоглобіном без показників заліза. Високий калій потребує пошуку причин: ліки, харчування, ацидоз, зниження діурезу, гостре погіршення функції нирок. Набряки можуть бути пов'язані не лише з нирками, а й із серцевою недостатністю або значною втратою білка із сечею.
4) Своєчасна підготовка до ниркової замісної терапії
Підготовка до ниркової замісної терапії має бути завчасною. Не варто чекати ургентних життєнебезпечних ситуацій.
Ниркова замісна терапія має кілька варіантів: гемодіаліз, перитонеальний діаліз і трансплантація нирки. Вибір залежить від медичних показань, стану серця й судин, віку, супутніх хвороб, способу життя, можливості самостійного догляду, підтримки родини та доступності методу.
| Етап підготовки | Що потрібно зробити | Навіщо це потрібно |
|---|---|---|
| Оцінити ризик прогресування | Аналіз динаміки швидкості клубочкової фільтрації, альбумінурії, ускладнень і загального стану | Зрозуміти, чи потрібне активне планування діалізу або трансплантації |
| Обговорити варіанти лікування | Пояснити гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантацію нирки та консервативне ведення для окремих пацієнтів | Дати людині час на усвідомлений вибір |
| Підготувати судинний доступ для гемодіалізу | Направити на формування артеріовенозної фістули заздалегідь, якщо обрано гемодіаліз | Зменшити ризик старту діалізу через тимчасовий катетер |
| Підготуватися до перитонеального діалізу | Оцінити можливість домашнього лікування, навчання пацієнта або родини, встановлення катетера за показаннями | Забезпечити безпечний старт методу, якщо він підходить |
| Оцінити можливість трансплантації | Провести попереднє обстеження, виявити протипоказання, обговорити маршрут | Не втрачати час, якщо трансплантація можлива |
| Сформувати план невідкладних дій | Пояснити, за яких симптомів треба терміново звертатися по допомогу | Запобігти небезпечному пізньому зверненню |
| Підготувати пацієнта інформаційно | Обговорити харчування, ліки, вакцинацію, роботу, подорожі, фізичну активність, психологічну підтримку | Зменшити страх і підвищити якість життя |
Показання до початку діалізу не визначають лише за креатиніном. Важливі симптоми уремії, перевантаження рідиною, стійка гіперкаліємія, ацидоз, зниження харчового статусу, ускладнення, які не вдається контролювати консервативно, і загальний стан пацієнта. Тому підготовка до ниркової замісної терапії має йти паралельно з лікуванням, а не починатись в останній момент.
Дієта
У побуті цей напрям часто називають дієтою за ХХН. Однак правильніше говорити про нутритивну підтримку і харчову корекцію, бо завдання полягає не лише в обмеженнях. Раціон має допомагати контролювати артеріальний тиск, набряки, калій, фосфор, кислотно-лужний баланс, масу тіла та водночас не призводити до білково-енергетичної недостатності.
За ранніх стадій ХХН без значної альбумінурії, гіперкаліємії, гіперфосфатемії, набряків або цукрового діабету зазвичай не потрібна сувора «ниркова дієта». Основний акцент – здорове харчування, контроль солі, артеріального тиску, ваги, глюкози та відмова від надмірного білкового навантаження. Спеціальні обмеження білка зазвичай розглядають починаючи зі стадії G3, а обмеження калію, фосфору й рідини – не за стадією автоматично, а за результатами аналізів і клінічним станом.
| Компонент харчування | G1–G2 | G3–G5 без діалізу | Діалізна ниркова замісна терапія |
|---|---|---|---|
| Білок | Зазвичай без спеціального обмеження, але без надмірного білкового навантаження; особливо обережно за високої альбумінурії або ризику прогресування | Орієнтир для дорослих зі стабільним станом: 0,8 г/кг маси тіла на добу; суворіші обмеження можливі лише під наглядом нефролога або дієтолога | Потреба в білку зазвичай вища через втрати під час діалізу (1,2 г/кг маси тіла на добу); потрібен індивідуальний розрахунок |
| Сіль | Обмеження важливе за артеріальної гіпертензії, набряків, серцево-судинного ризику; варто зменшити досолювання та ультраоброблені продукти | Обмеження солі зазвичай є важливою частиною контролю тиску, набряків і серцево-судинного ризику | Контроль солі допомагає зменшити спрагу та міждіалізний набір маси |
| Калій | Не обмежують автоматично; орієнтуються на калій у крові, ліки та супутні хвороби | Обмеження потрібне за підвищеного калію або високого ризику гіперкаліємії, а не лише через стадію | Підхід залежить від виду діалізу, залишкової функції нирок, рівня калію та харчового статусу |
| Фосфор | Зазвичай достатньо уникати надлишку фосфатних добавок і ультраоброблених продуктів | За підвищеного фосфору потрібна харчова корекція; за показаннями додають фосфатзв'язувальні групи препаратів | Часто потрібен регулярний контроль фосфору, кальцію, паратгормону та харчових джерел фосфору |
| Рідина | Зазвичай без обмеження, якщо немає набряків, серцевої недостатності або інших показань | Індивідуально: обмеження потрібне за набряків, задишки, низького діурезу або перевантаження рідиною | Обсяг залежить від діурезу, міждіалізного набору маси, набряків і тиску |
| Калорійність | Має відповідати потребам людини, щоб підтримувати здорову масу тіла | Особливо важлива за зниженого апетиту, нудоти або білкових обмежень | Недостатня калорійність підвищує ризик білково-енергетичної недостатності |
Важливо: дієту за ХХН не можна призначати лише за стадією. Наприклад, калій не обмежують без гіперкаліємії, фосфор – без його підвищення або порушень мінерального обміну, рідину – без набряків, низького діурезу чи перевантаження рідиною. Надмірно суворі обмеження можуть погіршити харчовий статус, м'язову масу та загальний стан.
Хронічна хвороба нирок і військово-лікарська комісія
Цей розділ має інформаційний характер. Рішення щодо придатності до військової служби ухвалює лише військово-лікарська комісія, а рішення щодо інвалідності – експертна команда оцінювання повсякденного функціонування. Стадія хронічної хвороби нирок важлива, але комісії також враховують функціональні порушення, ускладнення, динаміку, документи, лікування, тиск, альбумінурію, потребу в діалізі та вплив хвороби на повсякденну активність.
У Розкладі хвороб хвороби нирок розглядають за статтею 66. Формально там ідеться не про автоматичну прив'язку кожної стадії до категорії, а про ступінь порушення функцій і наявність ниркової недостатності.
| Ситуація | Орієнтовна категорія | Примітка |
|---|---|---|
| Незначні порушення функцій, без ниркової недостатності | Може бути визнано придатність | Потрібні документи, аналізи, висновок нефролога |
| Помірні або незначні порушення без ниркової недостатності | Можлива придатність до служби в частинах забезпечення, навчальних центрах, медичних, логістичних, охоронних та інших визначених підрозділах | Остаточне рішення залежить від ВЛК |
| Значні порушення функцій та ниркова недостатність | Можлива непридатність до військової служби з виключенням з військового обліку | Потрібне підтвердження функціонального стану, динаміки, ускладнень |
| Стан після загострення або оперативного лікування | Можлива тимчасова непридатність на період лікування й відновлення | Рішення ухвалюють після обстеження |
Що підготувати для ВЛК: виписки з нефрологічного стаціонару або амбулаторного спостереження, результати креатиніну з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації в динаміці, аналізи сечі, співвідношення альбумін/креатинін, ультразвукове дослідження нирок, дані про артеріальний тиск, ускладнення, призначене лікування, документи щодо діалізу або трансплантації, якщо вони є.
Інвалідність за хронічної хвороби нирок
З 2025 року в Україні для дорослих осіб діє система оцінювання повсякденного функціонування експертними командами. Інвалідність визначають не лише за діагнозом, а за стійкими функціональними обмеженнями, здатністю до самообслуговування, пересування, праці, навчання, потребою в сторонній допомозі та лікуванні.
| Група | Можливі умови за хронічної хвороби нирок |
|---|---|
| Третя група | Стійкі помірні обмеження життєдіяльності, зниження працездатності, потреба в зміні умов праці, хронічна хвороба нирок із документованими ускладненнями |
| Друга група | Значні стійкі обмеження, тяжке зниження функції нирок, діаліз або виражені ускладнення, але без повної залежності від сторонньої допомоги |
| Перша група | Різко виражені обмеження, тяжка залежність від сторонньої допомоги, поєднання ниркової недостатності з важкими ускладненнями або іншими тяжкими станами |
Документи для оцінювання: виписки, результати аналізів у динаміці, висновок нефролога, дані про діаліз або трансплантацію, документи про госпіталізації, супутні хвороби, ускладнення, реабілітаційні потреби та обмеження повсякденної активності.
У Нефроцентрі ми допомагаємо пацієнтам підготувати медичні документи для направлення проходження оцінювання повсякденного функціонування: систематизуємо результати обстежень, формуємо нефрологічний висновок, описуємо стадію хронічної хвороби нирок, рівень порушення функції, наявні ускладнення, динаміку аналізів, потребу в діалізі або підготовці до ниркової замісної терапії. Це допомагає подати документи повно й коректно, без втрати важливої медичної інформації.
Водночас рішення щодо придатності до військової служби або встановлення інвалідності ухвалює лише відповідна комісія після розгляду документів та огляду пацієнта. Медичний висновок нефролога не замінює рішення комісії, але є важливою частиною пакета документів.
Хронічна хвороба нирок у дітей
Хронічна хвороба нирок у дітей має свої особливості. Дитину не можна оцінювати за тими самими підходами, що й дорослого пацієнта: нирки ростуть разом з організмом, нормальні показники залежать від віку, зросту та розвитку, а рівень креатиніну значною мірою пов'язаний із м'язовою масою. Тому «нормальний» або невисокий креатинін у дитини не завжди означає, що функція нирок збережена.
Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації у дітей використовують дитячі формули, найчастіше – формулу Шварца або її сучасні модифікації. Дорослі формули для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації дітям не підходять. За потреби лікар може додатково враховувати цистатин С, особливо якщо креатинін може бути неточним через низьку м'язову масу, затримку фізичного розвитку, хронічне захворювання або недостатнє харчування.
Причини ХХН у дітей відрізняються від причин у дорослих. Якщо в дорослих серед провідних причин часто є цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, то в дітей значну роль відіграють вроджені аномалії нирок і сечових шляхів. До них належать гіпоплазія або дисплазія нирок, єдина нирка, міхурово-сечовідний рефлюкс, обструкція сечових шляхів, клапани задньої уретри у хлопчиків, полікістозні та інші кістозні хвороби. Частину таких станів виявляють ще під час вагітності або в перші роки життя.
Інша важлива група причин – гломерулярні хвороби, зокрема нефротичний синдром, гломерулонефрити, спадкові нефропатії та системні захворювання з ураженням нирок. Вони можуть проявлятися набряками, білком або кров'ю в сечі, підвищеним артеріальним тиском, зниженням кількості сечі або змінами в аналізах без очевидних скарг.
Діагностика ХХН у дитини має охоплювати не лише креатинін. Потрібні оцінка швидкості клубочкової фільтрації за дитячою формулою, аналіз сечі, співвідношення альбуміну або білка до креатиніну в сечі, контроль артеріального тиску з урахуванням віку, статі та зросту, ультразвукове дослідження нирок і сечових шляхів. За підозри на спадкову, імунну або структурну причину можуть знадобитися додаткові лабораторні, генетичні, урологічні або нефрологічні обстеження.
Окремо важливо стежити за ростом, вагою, статевим розвитком, харчовим статусом, анемією, рівнем кальцію, фосфору, паратгормону та вітамінного статусу. ХХН у дитячому віці може впливати не лише на ниркову функцію, а й на фізичний розвиток, навчання, активність, сон, апетит і психологічний стан дитини.
Перехід із дитячої нефрологічної служби до дорослої має бути поступовим. Його не варто зводити до формального переведення після досягнення 18 років. У підлітковому віці пацієнта потрібно навчити розуміти свій діагноз, знати свої ліки, контролювати тиск, не пропускати аналізи, розуміти ризики самолікування та вміти звертатися по допомогу. Зазвичай підготовку починають за кілька років до переходу, орієнтовно у 16–18 років або раніше, якщо дитина має складний перебіг хвороби, діаліз, трансплантацію нирки чи потребує регулярного нефрологічного спостереження.
Головне завдання дитячого нефролога – не лише визначити стадію ХХН, а й знайти причину, зберегти функцію нирок якомога довше, підтримати нормальний розвиток дитини та підготувати родину до довгострокового спостереження.
Часті запитання
Який прогноз за стадій G3–G4?
Чи можна вживати алкоголь при ХХН?
Чи можна вагітніти з хронічною хворобою нирок?
Які ліки не можна приймати самостійно при ХХН?
Чи безпечні рослинні засоби і біологічно активні добавки при ХХН?
Як часто здавати аналізи і ходити до нефролога?
Що робити, якщо хронічну хворобу нирок виявили вперше?
Чи болять нирки при хронічній хворобі нирок?
Чи відшкодовує держава лікування і діаліз?
Чи передається хронічна хвороба нирок у спадок?
Чи можна зупинити прогресування хронічної хвороби нирок?
Чи можна займатись спортом при хронічній хворобі нирок?
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2024. — Vol. 105, Suppl. 4S. — P. S117–S314.
- ERA Guideline on the management of kidney diseases in people with Chronic Kidney Disease // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2023.
- Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Хронічна хвороба нирок». — МОЗ України.
- GFR calculator (CKD-EPI 2021, EKFC equations) // nephrocenter.com/calculators/shkf/
