Хронічна хвороба нирок
Хронічна хвороба нирок (ХХН) — тривале (понад 3 місяці) порушення структури та/або функції нирок, що оцінюється за швидкістю клубочкової фільтрації, альбумінурією, причиною ураження та ризиком прогресування.
Зміст статті
Що таке хронічна хвороба нирок?
Хронічна хвороба нирок — це порушення структури та/або функції нирок, яке триває довше ніж три місяці.
Нирки відповідають не лише за утворення сечі. Вони виводять продукти обміну, регулюють водно-сольовий баланс, беруть участь у контролі артеріального тиску, підтримують кислотно-лужну рівновагу, впливають на кровотворення та обмін кальцію й фосфору.
Діагноз не встановлюють за одним випадковим аналізом. Для хронічної хвороби потрібна тривалість змін понад три місяці. Гостре пошкодження нирок може розвинутись швидко — через зневоднення, інфекцію, крововтрату, токсичну дію ліків або порушення відтоку сечі — і бути зворотним. Хронічна хвороба нирок означає стійкі зміни, які потребують спостереження, лікування причини, нефропротекції та профілактики ускладнень.
На ранніх етапах людина часто не відчуває жодних симптомів. Саме тому аналіз крові з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації та аналіз сечі на альбумінурію мають велике значення для пацієнтів з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, серцево-судинними хворобами, ожирінням, сімейною історією ниркових хвороб або тривалим уживанням потенційно нефротоксичних засобів.
Діагноз хронічної хвороби нирок встановлюється, якщо понад три місяці є хоча б одна з двох умов:
| Умова | Що це означає |
|---|---|
| Є маркери ураження нирок | Альбумін у сечі, патологічний сечовий осад, структурні зміни за даними УЗД, наслідки трансплантації нирки, гістологічні зміни після біопсії |
| Швидкість клубочкової фільтрації нижча за 60 мл/хв/1,73 м² | Навіть без виражених скарг це свідчить про істотне зниження фільтраційної функції нирок |
Класифікація і стадії хронічної хвороби нирок
Хронічну хворобу нирок класифікують не лише за «стадією». Повний діагноз відповідає на три запитання: яка причина ураження нирок, яка швидкість клубочкової фільтрації та яка альбумінурія. Саме поєднання цих показників визначає ризик прогресування, частоту контролю, потребу в нефрологові та підготовку до ниркової замісної терапії.
Пацієнти часто шукають «стадії за креатиніном», але це застарілий і неточний підхід. Креатинін залежить від віку, статі, маси тіла, м'язової маси, харчування та деяких клінічних станів. Дві людини з однаковим креатиніном можуть мати різну швидкість клубочкової фільтрації. Тому основою є не сам креатинін, а розрахована швидкість клубочкової фільтрації.
Стадії за швидкістю клубочкової фільтрації
Швидкість клубочкової фільтрації показує, скільки плазми крові нирки здатні профільтрувати за одну хвилину з урахуванням площі поверхні тіла. У дорослих її зазвичай розраховують за формулою, яка враховує креатинін крові, вік і стать.
| Стадія | ШКФ, мл/хв/1,73 м² | Опис | Що відбувається |
|---|---|---|---|
| G1 | 90 і вище | Фільтрація збережена або висока | Стадія вважається ХХН лише за наявності інших ознак ураження: альбумінурії, змін у сечі, структурних змін або підтвердженої хвороби нирок |
| G2 | 60–89 | Легке зниження фільтрації | Часто немає скарг. Значення має причина змін і наявність альбуміну в сечі. Самої цифри недостатньо для оцінки ризику |
| G3a | 45–59 | Помірне зниження фільтрації | Зростає ризик серцево-судинних подій, анемії, порушень мінерального обміну. Потрібен регулярний контроль аналізів |
| G3b | 30–44 | Помірно тяжке зниження фільтрації | Частіше з'являються слабкість, підвищення тиску, набряки, зміни електролітів. Ризик прогресування істотно залежить від рівня альбумінурії |
| G4 | 15–29 | Тяжке зниження фільтрації | Потрібне активне ведення нефрологом, корекція ускладнень, обговорення майбутньої ниркової замісної терапії |
| G5 | < 15 | Ниркова недостатність | Можлива уремія, порушення водно-сольового балансу, анемія, гіперкаліємія, ацидоз. Частині пацієнтів потрібен гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирки |
Категорії альбумінурії
Альбумінурія — це втрата альбуміну із сечею. Для оцінки використовують співвідношення альбуміну до креатиніну в разовій порції сечі. Такий аналіз не потребує збору сечі за добу й добре підходить для скринінгу та контролю.
| Категорія | Альбумін/креатинін, мг/г | Що це означає |
|---|---|---|
| A1 | Менше ніж 30 | Немає значущої альбумінурії або вона мінімальна |
| A2 | 30–300 | Помірно підвищена альбумінурія. Ранній маркер ураження нирок, особливо за цукрового діабету й артеріальної гіпертензії |
| A3 | Понад 300 | Висока альбумінурія. Ризик прогресування та серцево-судинних ускладнень значно вищий |
Чим вища альбумінурія, тим серйозніший ризик навіть за відносно збереженої швидкості клубочкової фільтрації. Людина зі стадією G2 та високою альбумінурією може потребувати уважнішого ведення, ніж людина зі стадією G3a без альбумінурії.
Чи існують стадії за креатиніном крові?
Оцінювати стадію лише за креатиніном сьогодні некоректно: однакова цифра може означати різний стан ниркової функції в молодої спортивної людини, літнього пацієнта або людини з низькою масою тіла. Сучасна класифікація спирається на розраховану швидкість клубочкової фільтрації та рівень альбумінурії.
| Стадія | Що можна сказати про креатинін | Примітка |
|---|---|---|
| G1–G2 | Часто в межах лабораторного референтного діапазону | Хвороба можлива через альбумінурію або структурні зміни, навіть якщо креатинін «нормальний» |
| G3a | Може бути помірно підвищеним або близьким до верхньої межі | Рішення залежить від розрахованої ШКФ |
| G3b | Частіше підвищений | Потрібна оцінка альбумінурії, електролітів, гемоглобіну, фосфору, кальцію |
| G4 | Зазвичай істотно підвищений | Стадію визначають за ШКФ, а не за однією цифрою креатиніну |
| G5 | Часто високий, але рівень дуже індивідуальний | Потребу в діалізі визначають за симптомами, електролітами, ацидозом та загальним станом |
Для точнішої оцінки функції нирок може використовуватись цистатин С — білок, рівень якого менше залежить від м'язової маси. Це корисно для людей похилого віку, пацієнтів з низькою м'язовою масою, після значного схуднення або, навпаки, із дуже розвиненою мускулатурою. Цистатин С не замінює повну оцінку ХХН — його використовують як додатковий маркер для уточнення ШКФ.
Розрахувати швидкість клубочкової фільтрації онлайн →
Матриця ризику прогресування
Ризик прогресування визначають за поєднанням ШКФ та альбумінурії. Зелений рівень означає низький ризик за відсутності інших маркерів ураження. Жовтий — помірний ризик і потребу в регулярному контролі. Помаранчевий — високий ризик. Червоний — дуже високий ризик прогресування та ускладнень.
Коди за МКХ-10
Коди потрібні лікарям, пацієнтам, страховим документам, направленням, випискам, висновкам для ВЛК та документам для оцінювання повсякденного функціонування. Код не замінює клінічний діагноз.
| Код | Діагноз |
|---|---|
| N18.1 | Хронічна хвороба нирок, стадія 1 |
| N18.2 | Хронічна хвороба нирок, стадія 2 |
| N18.3 | Хронічна хвороба нирок, стадія 3 |
| N18.4 | Хронічна хвороба нирок, стадія 4 |
| N18.5 | Хронічна хвороба нирок, стадія 5 |
| N18.6 | Термінальна стадія ураження нирок |
| N18.8 | Інші прояви хронічної ниркової недостатності |
| N18.9 | Хронічна хвороба нирок, неуточнена |
Зразки формулювання діагнозу:
Хронічна хвороба нирок G3b A2: фокально-сегментарний гломерулосклероз (нефробіопсія від 12.10.2024). Артеріальна гіпертензія III, 2 ст., ризик 4. Анемія.
Цукровий діабет II типу, субкомпенсований. Хронічна хвороба нирок G4 A3: діабетична нефропатія, нефротичний синдром. Артеріальна гіпертензія III, 3 ст., ризик 4. Анемія. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну.
Причини
Причини хронічної хвороби нирок різняться залежно від віку, країни, доступності ранньої діагностики та групи пацієнтів, що аналізується. Найточніші реєстрові дані описують пацієнтів, які вже дійшли до ниркової замісної терапії.
| Причина | Частка серед нових пацієнтів на НЗТ | Пояснення |
|---|---|---|
| Діабетична хвороба нирок | 21,9% | Одна з провідних причин прогресування. Ризик зростає за тривалого діабету, альбумінурії, неконтрольованої глікемії та гіпертензії |
| Гіпертензивна та судинна нефропатія | 17,0% | Ураження нирок, пов'язане з тривало підвищеним тиском. Прогресування прискорюють неконтрольований тиск, атеросклероз та куріння |
| Гломерулярні хвороби | 10,2% | Гломерулонефрити та інші ураження клубочків. Проявляються протеїнурією, еритроцитурією, набряками або зниженням ШКФ |
| Полікістозна хвороба нирок | 6,4% | Спадкові або вроджені захворювання з множинними кістами. Можуть роками перебігати без симптомів, але поступово знижувати функцію |
| Хронічний пієлонефрит / тубулоінтерстиціальні ураження | 3,6% | Пов'язані з повторними інфекціями, рефлюксом, обструкцією, каменями або рубцевими змінами ниркової тканини |
| Інші ниркові хвороби | 31,4% | Системні аутоімунні хвороби, спадкові нефропатії, токсичні ураження, обструктивні уропатії, рідкісні синдроми |
| Причина не встановлена | 9,5% | У частини пацієнтів хворобу виявляють уже на пізній стадії, коли первинну причину визначити складно або неможливо |
Фактори, які прискорюють прогресування ХХН
Не всі фактори прогресування є первинною причиною ХХН. Людина може мати діабетичну або гіпертензивну хворобу нирок, але швидкість втрати функції значною мірою залежатиме від контролю тиску, альбумінурії, глюкози, ліків, куріння та епізодів гострого ушкодження нирок.
| Фактор прогресування | Як впливає на нирки | Що варто зробити |
|---|---|---|
| Неконтрольований артеріальний тиск | Ушкоджує дрібні судини нирок, посилює альбумінурію та прискорює склероз клубочків | Регулярно вимірювати тиск, вести щоденник, узгодити з лікарем індивідуальну ціль тиску |
| Висока альбумінурія або протеїнурія | Білок у сечі є не лише маркером ураження, а й фактором подальшого пошкодження ниркової тканини | Контролювати співвідношення альбумін/креатинін, застосовувати нефропротективні препарати за призначенням |
| Безконтрольні нестероїдні протизапальні засоби | Можуть зменшувати кровоплин у нирках, особливо за зневоднення, серцевої недостатності або пізніх стадій ХХН | Не приймати тривалими курсами без лікаря; обирати безпечніший варіант знеболення разом із нефрологом |
| Контрастні речовини для КТ та ангіографії | Ризик зростає за значно зниженої ШКФ, зневоднення, серцевої недостатності та повторних досліджень | Повідомити лікаря про ХХН, перевірити креатинін і ШКФ, оцінити потребу в підготовці |
| Куріння | Погіршує стан судин, посилює серцево-судинний ризик та альбумінурію | Повна відмова від куріння є частиною нефропротекції |
| Поганий контроль цукрового діабету | Тривала гіперглікемія ушкоджує клубочки, підвищує альбумінурію та ризик переходу до пізніх стадій | Контролювати глікований гемоглобін, коригувати цукрознижувальну терапію з урахуванням функції нирок |
| Повторні епізоди гострого ушкодження нирок | Кожен епізод може залишати рубцеві зміни й зменшувати резерв нирок | Швидко лікувати інфекції, не допускати зневоднення, контролювати ліки під час блювання або гарячки |
| Зневоднення | Зменшує кровопостачання нирок, може різко погіршити ШКФ | Погодити з лікарем питний режим; звертатись по допомогу за тривалої діареї або блювання |
| Надлишок солі в харчуванні | Підвищує тиск, посилює набряки та знижує ефективність нефропротективної терапії | Обмежити досолювання, ковбаси, консерви, солоні сири, снеки, готові соуси |
| Самолікування добавками й рослинними засобами | Частина засобів може містити нефротоксичні речовини, калій, фосфор або важкі метали | Узгоджувати будь-які добавки з лікарем, особливо за стадій G3–G5 або діалізу |
Чим нижча ШКФ та чим вища альбумінурія, тим менший «запас міцності» мають нирки. Тому людям з високим ризиком прогресування потрібні не лише ліки, а й чіткий план безпеки: які знеболювальні не приймати самостійно, коли перевіряти креатинін і калій, що робити під час зневоднення та коли звертатися до нефролога позапланово.
Симптоми
Хронічна хвороба нирок не має специфічних симптомів. Стадію не визначають за самопочуттям, болем, набряками або кількістю сечі. Дві людини з однаковою ШКФ можуть мати зовсім різні скарги: одна почуватиметься майже здоровою, інша матиме слабкість, набряки, задишку або порушення тиску через анемію, серцеву недостатність або електролітні зміни.
На ранніх стадіях ХХН людина часто дізнається про проблему випадково: після аналізу крові, виявлення альбумінурії, підвищеного тиску або змін на УЗД. Тому аналізи важливіші за самопочуття: відсутність скарг не означає, що нирки працюють нормально.
Скарги частіше з'являються за значного зниження функції нирок (G3b–G5) або розвитку ускладнень.
| Прояв | З чим може бути пов'язаний | Чому це важливо |
|---|---|---|
| Слабкість, швидка втомлюваність | Анемія, уремічна інтоксикація, дефіцит заліза | Потрібно перевірити гемоглобін, феритин, насичення трансферину, ШКФ |
| Набряки ніг, обличчя або повік | Затримка натрію й води, втрата білка із сечею, серцева недостатність | Потрібна оцінка альбумінурії, тиску, маси тіла, серцевого стану |
| Підвищений артеріальний тиск | Наслідок або причина ураження нирок | Неконтрольований тиск прискорює прогресування ХХН та серцево-судинний ризик |
| Нічні сечовипускання або зміна кількості сечі | Порушення концентраційної здатності нирок, діуретична терапія, діабет | Симптом неспецифічний, але потребує аналізів крові й сечі |
| Піниста сеча | Можлива протеїнурія | Варто перевірити співвідношення альбумін/креатинін або білок у сечі |
| Кров у сечі | Камені, інфекція, пухлини, гломерулярні хвороби | Потребує обстеження, не є «звичайним» проявом ХХН |
| Свербіж шкіри, сухість шкіри | Уремічні токсини, порушення фосфорно-кальцієвого обміну | Частіше трапляється на пізніх стадіях або за діалізу |
| Нудота, зниження апетиту, металевий присмак | Уремія, ацидоз, побічна дія ліків | За виражених симптомів потрібна швидка оцінка функції нирок |
| Задишка | Анемія, перевантаження рідиною, серцева недостатність | Може бути ознакою небезпечного стану, особливо разом із набряками |
| Судоми, м'язова слабкість, серцебиття | Порушення калію, кальцію, магнію, кислотно-лужного стану | Потребує контролю електролітів; високий калій може бути небезпечним |
| Сонливість, сплутаність свідомості | Тяжка уремія, електролітні порушення, інфекція | Потрібна термінова медична допомога |
Біль у попереку не є головним симптомом хронічної хвороби нирок. Хронічне зниження фільтраційної функції часто перебігає без болю. Біль частіше пов'язаний із каменями, гострим запаленням, порушенням відтоку сечі, кістами або патологією хребта. Ниркова функція може знижуватися навіть тоді, коли нічого не болить.
Діагностика
Діагностика ХХН має кілька завдань: підтвердити, що зміни справді хронічні, визначити стадію, знайти ймовірну причину ураження нирок, виявити ускладнення та зрозуміти ризик прогресування. Одного аналізу креатиніну для цього недостатньо.
Хронічну хворобу нирок не встановлюють за одноразовим відхиленням. Якщо це вперше виявлене підвищення креатиніну — спочатку потрібно виключити гостре ушкодження нирок.
Що потрібно визначити на першому етапі
| Завдання | Що перевіряємо | Навіщо |
|---|---|---|
| Підтвердити зниження функції нирок | Креатинін крові з розрахунком ШКФ | Визначити стадію G1–G5 |
| Виявити ураження клубочків | Співвідношення альбумін/креатинін у сечі | Визначити категорію альбумінурії A1–A3 і ризик прогресування |
| Оцінити сечовий осад | Загальний аналіз сечі, мікроскопія осаду | Підказує гломерулярну, інфекційну чи іншу природу ураження |
| Перевірити сталість змін | Повторні аналізи в динаміці | Відрізняє хронічну хворобу від тимчасових або гострих змін |
| Оцінити артеріальний тиск | Домашні вимірювання, за потреби добове моніторування | Гіпертензія може бути і причиною, і наслідком ураження нирок |
| Знайти ймовірну причину | Анамнез, супутні хвороби, сімейна історія, аналізи, УЗД | Від причини залежить лікування та прогноз |
Лабораторна діагностика
| Аналіз | Що оцінює | Коментар |
|---|---|---|
| Креатинін крові з розрахунком ШКФ | Фільтраційну функцію нирок | Стадію визначають за розрахованою ШКФ, а не за креатиніном окремо |
| Цистатин С | Додаткова оцінка фільтрації | Корисний при низькій або дуже високій м'язовій масі, у людей похилого віку, після значного схуднення |
| Співвідношення альбумін/креатинін у сечі | Альбумінурію | Бажано досліджувати ранкову порцію; визначає категорію A1, A2 або A3 |
| Загальний аналіз сечі | Білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри, відносну щільність | Допомагає відрізнити гломерулярне, інфекційне або тубулоінтерстиціальне ураження |
| Мікроскопія осаду сечі | Форму еритроцитів, циліндри, клітини запалення | Важлива при крові в сечі, швидкому погіршенні функції або підозрі на гломерулонефрит |
| Калій, натрій, хлориди, бікарбонат | Електролітний і кислотно-лужний стан | Високий калій та ацидоз потребують швидкої корекції |
| Сечовина | Накопичення азотистих продуктів обміну | Допомагає оцінити загальний стан, харчування, зневоднення й уремічні прояви |
| Загальний аналіз крові | Анемію, запалення, тромбоцити | Анемія часто розвивається зі зниженням функції нирок, але її причину треба уточнювати |
| Феритин, насичення трансферину залізом | Запаси заліза та доступність для кровотворення | Потрібні для оцінки анемії та вибору тактики корекції дефіциту заліза |
| Кальцій, фосфор, паратгормон, лужна фосфатаза | Мінерально-кісткові порушення | Особливо важливі за стадій G3b–G5 і для пацієнтів на діалізі |
| Глюкоза крові, глікований гемоглобін (HbA1c) | Цукровий діабет і його контроль | Діабетична хвороба нирок є однією з провідних причин ХХН |
| Ліпідний профіль | Серцево-судинний ризик | ХХН підвищує ризик серцево-судинних ускладнень |
| Альбумін крові, загальний білок | Нутритивний стан і втрату білка | Важливо за набряків, нефротичного синдрому, тяжкої протеїнурії |
Інструментальна діагностика
Основним методом первинної візуалізації є ультразвукове дослідження нирок і сечових шляхів. Воно оцінює розміри нирок, структуру, кісти, камені, розширення чашково-мискової системи та ознаки порушення відтоку.
| Метод | Що показує | Коли особливо корисний |
|---|---|---|
| УЗД нирок і сечових шляхів | Розміри, структура, кісти, камені, ознаки обструкції | Майже всім пацієнтам із вперше виявленою ХХН |
| Доплерографія судин нирок | Кровоплин у ниркових артеріях і венах | За підозри на судинну причину гіпертензії або асиметрію нирок |
| Комп'ютерна томографія | Камені, пухлини, складна анатомія, обструкція | За урологічними показаннями; контраст потребує оцінки ризику |
| МРТ | М'які тканини, судини, складні кісти або пухлини | За спеціальними показаннями з урахуванням функції нирок |
| Біопсія нирки | Мікроскопічну будову ниркової тканини | Коли результат може змінити діагноз, прогноз або лікування |
Біопсія не є рутинним обстеженням для всіх пацієнтів з ХХН. Її розглядають, якщо є значна протеїнурія, нефротичний синдром, кров у сечі клубочкового походження, швидке зниження ШКФ або підозра на гломерулонефрит чи системне аутоімунне захворювання.
Як відрізнити ХХН від гострого пошкодження нирок
| Критерій | Хронічна хвороба нирок | Гостре ушкодження нирок |
|---|---|---|
| Тривалість | Понад три місяці | Години, дні або тижні |
| Динаміка креатиніну | Повільні або давні зміни | Швидке зростання |
| Попередні аналізи | Часто вже були відхилення | Раніше аналізи могли бути нормальними |
| Розміри нирок | За давнього процесу часто зменшені | Часто збережені або збільшені |
| Причини | Діабет, гіпертензія, гломерулярні хвороби | Зневоднення, інфекція, крововтрата, токсичний вплив ліків, обструкція |
| Тактика | Довготривале ведення, нефропротекція | Швидкий пошук і усунення причини |
Іноді гостре ушкодження нирок розвивається на тлі вже наявної ХХН. Це особливо небезпечно: функціональний резерв нирок знижений і ризик неповернення до попереднього рівня високий.
Як часто контролювати аналізи
Частота контролю залежить від стадії, альбумінурії, темпу зниження ШКФ, супутніх хвороб і лікування. Пацієнтам з низьким ризиком може бути достатньо контролю 1 раз на 6–12 місяців. За G3b–G5, високої альбумінурії, гіперкаліємії, анемії або підготовки до діалізу контроль потрібен частіше.
План спостереження включає не лише креатинін, а й ШКФ, альбумінурію, загальний аналіз сечі, тиск, калій, бікарбонат, гемоглобін, залізо, кальцій, фосфор, паратгормон, глюкозу, ліпіди та масу тіла.
Лікування
Лікування ХХН має п'ять основних напрямів: вплив на причину хвороби, нефропротекція, нутритивна підтримка і харчова корекція, корекція ускладнень та своєчасна підготовка до ниркової замісної терапії.
Не існує єдиної схеми для всіх. План лікування залежить від причини ураження нирок, ШКФ, рівня альбумінурії, артеріального тиску, цукрового діабету, серцево-судинного ризику, електролітів, анемії, віку та супутніх хвороб.
Мета лікування — не «знизити креатинін», а сповільнити втрату функції нирок, зменшити альбумінурію, контролювати тиск, запобігати серцево-судинним ускладненням, коригувати анемію, порушення калію, фосфору та кислотно-лужного балансу.
1. Вплив на причину хвороби
Без розуміння причини ХХН та, за можливості, її лікування — сповільнити темпи прогресування неможливо.
| Причина ХХН | Основа лікування | Мета |
|---|---|---|
| Діабетична хвороба нирок | Контроль глюкози, тиску, альбумінурії, маси тіла та серцево-судинного ризику; нефропротективні препарати | Сповільнити втрату ШКФ, зменшити альбумінурію, знизити ризик серцево-судинних ускладнень |
| Гіпертензивна нефропатія | Стабільний контроль тиску, зменшення солі, корекція серцево-судинних факторів ризику | Зменшити ушкодження дрібних судин нирок та сповільнити прогресування |
| Гломерулярні хвороби | Точний нефрологічний діагноз, оцінка протеїнурії, біопсія за показаннями, імуносупресивні препарати за активного ураження | Зменшити запалення в клубочках, знизити протеїнурію, зберегти функцію нирок |
| Полікістозна хвороба нирок | Контроль тиску, спостереження за кістами, лікування болю, інфекцій та каменів | Сповільнити прогресування, запобігати ускладненням і планувати майбутнє лікування |
| Хронічні інфекції, рефлюкс, обструкція | Усунення порушення відтоку сечі, лікування інфекцій, урологічна корекція | Зменшити повторне ушкодження ниркової тканини |
| Системні аутоімунні хвороби | Спільне ведення нефролога та профільного спеціаліста, контроль активності хвороби | Контролювати основну хворобу, яка ушкоджує нирки |
| Медикаментозне або токсичне ураження | Скасування або заміна нефротоксичних засобів, перегляд доз | Зменшити додаткове токсичне навантаження на нирки |
2. Нефропротекція
Нефропротекція — це лікувальні заходи, які допомагають сповільнити втрату функції нирок. Найбільший ефект дає ранній початок лікування, коли ще можна вплинути на альбумінурію, тиск та метаболічні фактори.
| Група / метод | Навіщо застосовується | Кому особливо потрібна | Що контролювати |
|---|---|---|---|
| Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину | Зменшують внутрішньоклубочковий тиск і альбумінурію | Пацієнтам з альбумінурією A2–A3, особливо за діабету або гіпертензії | Креатинін, ШКФ, калій через 2–4 тижні після старту або підвищення дози |
| Інгібітори НЗКТГ-2 (гліфлозини) | Зменшують перевантаження клубочків, сповільнюють падіння ШКФ, знижують ризик серцевої недостатності | Пацієнтам з ХХН за ШКФ від 20, з діабетом 2 типу або серцевою недостатністю | ШКФ у динаміці, ознаки зневоднення, тиск; тимчасово припиняти під час тяжкої хвороби |
| Нестероїдні антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів | Додатково зменшують альбумінурію та серцево-судинний ризик | Дорослим з діабетом 2 типу, альбумінурією A2–A3, ШКФ > 25 і нормальним калієм | Калій, креатинін, тиск; головний ризик — гіперкаліємія |
| Петльові діуретики | Контролюють об'єм рідини, набряки й тиск; за низької ШКФ ефективніші за тіазидні | Пацієнтам з набряками, серцевою недостатністю, резистентною гіпертензією | Масу тіла, тиск, натрій, калій, ознаки зневоднення |
| Блокатори кальцієвих каналів | Знижують тиск; важлива частина комбінованої антигіпертензивної терапії | Коли тиск не контролюється однією групою | Тиск, набряки |
| Ліпідознижувальні препарати | Зменшують серцево-судинний ризик, суттєво підвищений при ХХН | Більшості пацієнтів з ХХН і підвищеним серцево-судинним ризиком | Ліпідний профіль, переносимість |
| Агоністи рецепторів ГПП-1 | Контролюють глюкозу, масу тіла та серцево-судинний ризик | Пацієнтам з діабетом 2 типу, ожирінням або високим серцево-судинним ризиком | Глюкозу, масу тіла, переносимість |
Блокада ренін-ангіотензинової системи найважливіша тоді, коли є альбумінурія. Її завдання — зменшити тиск усередині клубочка і втрату білка із сечею. Ці препарати можуть бути корисними навіть при невисокому загальному тиску, але за значної альбумінурії. Подвійна блокада підвищує ризик гіперкаліємії та не рекомендована.
Ціль артеріального тиску не повинна бути однаковою для всіх. Для більшості пацієнтів орієнтиром є тиск нижче 130/80 мм рт. ст., але для літніх людей, пацієнтів із запамороченням, падіннями або серцевими хворобами ціль визначається індивідуально.
3. Корекція ускладнень
Навіть добре контрольована причина ХХН не завжди запобігає анемії, гіперкаліємії, ацидозу або мінерально-кістковим порушенням. Ускладнення потрібно активно виявляти та лікувати, не чекаючи появи виражених симптомів.
| Ускладнення | Що застосовують | Мета |
|---|---|---|
| Анемія | Препарати заліза, еритропоез-стимулюючі засоби за показаннями, пошук інших причин анемії | Зменшити слабкість, задишку, потребу в переливаннях |
| Дефіцит заліза | Пероральні або внутрішньовенні форми заліза | Відновити запаси заліза та підтримати кровотворення |
| Гіперкаліємія | Перегляд ліків, харчова корекція, калійзв'язувальні засоби, невідкладна допомога за небезпечних значень | Запобігти порушенням серцевого ритму |
| Метаболічний ацидоз | Лужна терапія, харчова корекція, контроль бікарбонату | Підтримати кислотно-лужний баланс, зменшити вплив на м'язи й кістки |
| Гіперфосфатемія | Харчова корекція, фосфатзв'язувальні засоби за показаннями | Знизити ризик кістково-судинних ускладнень |
| Порушення паратгормону та кісткового обміну | Корекція фосфору, кальцію, вітамінного статусу, засоби для контролю паратгормону | Знизити ризик переломів і судинної кальцифікації |
| Набряки та перевантаження рідиною | Обмеження солі, індивідуальний питний режим, діуретики, діаліз за показаннями | Зменшити набряки, задишку й навантаження на серце |
| Серцево-судинні ускладнення | Контроль тиску, ліпідів, глюкози, рідини, анемії та куріння | Знизити ризик інфаркту, інсульту, серцевої недостатності |
4. Підготовка до ниркової замісної терапії
Підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ) має бути завчасною. Ниркова замісна терапія включає гемодіаліз, перитонеальний діаліз і трансплантацію нирки. Вибір залежить від медичних показань, способу життя, можливості самостійного догляду та доступності методу.
| Етап підготовки | Що потрібно зробити | Навіщо |
|---|---|---|
| Оцінити ризик прогресування | Аналіз динаміки ШКФ, альбумінурії, ускладнень і загального стану | Зрозуміти, чи потрібне активне планування діалізу або трансплантації |
| Обговорити варіанти лікування | Пояснити гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантацію та консервативне ведення | Дати людині час на усвідомлений вибір |
| Підготувати судинний доступ для гемодіалізу | Направити на формування артеріовенозної фістули заздалегідь | Зменшити ризик старту діалізу через тимчасовий катетер |
| Оцінити можливість трансплантації | Провести попереднє обстеження, виявити протипоказання, обговорити маршрут | Не втрачати час, якщо трансплантація можлива |
| Сформувати план невідкладних дій | Пояснити, за яких симптомів треба терміново звертатися по допомогу | Запобігти небезпечному пізньому зверненню |
Показання до початку діалізу не визначають лише за креатиніном. Важливі симптоми уремії, перевантаження рідиною, стійка гіперкаліємія, ацидоз, зниження харчового статусу та ускладнення, які не вдається контролювати консервативно.
Дієта
У побуті цей напрям часто називають «дієтою за ХХН». Однак правильніше говорити про нутритивну підтримку та харчову корекцію, бо завдання — не лише обмеження. Раціон має допомагати контролювати тиск, набряки, калій, фосфор, кислотно-лужний баланс і масу тіла, водночас не призводячи до білково-енергетичної недостатності.
За ранніх стадій ХХН без значної альбумінурії, гіперкаліємії, гіперфосфатемії або набряків зазвичай не потрібна сувора «ниркова дієта». Основний акцент — здорове харчування, контроль солі, ваги, глюкози та відмова від надмірного білкового навантаження.
| Компонент | G1–G2 | G3–G5 без діалізу | На діалізі |
|---|---|---|---|
| Білок | Зазвичай без обмеження, але без надмірного навантаження | Орієнтир 0,8 г/кг/добу; суворіші обмеження — тільки під наглядом нефролога | Потреба вища через діалізні втрати (1,2 г/кг/добу); індивідуальний розрахунок |
| Сіль | Обмеження важливе за гіпертензії, набряків; зменшити досолювання та ультраоброблені продукти | Обмеження є важливою частиною контролю тиску, набряків і серцево-судинного ризику | Допомагає зменшити спрагу та міждіалізний набір маси |
| Калій | Не обмежують автоматично; орієнтуються на аналізи та ліки | Обмеження потрібне за підвищеного калію або ризику гіперкаліємії | Залежить від виду діалізу, залишкової функції та рівня калію |
| Фосфор | Уникати надлишку фосфатних добавок і ультраоброблених продуктів | За підвищеного фосфору — харчова корекція; за показаннями — фосфатзв'язувальні препарати | Регулярний контроль фосфору, кальцію, паратгормону та харчових джерел фосфору |
| Рідина | Зазвичай без обмеження | Індивідуально: обмеження за набряків, задишки, низького діурезу | Обсяг залежить від діурезу, міждіалізного набору маси та набряків |
| Калорійність | Має відповідати потребам для підтримки здорової маси тіла | Особливо важлива за зниженого апетиту або нудоти | Недостатня калорійність підвищує ризик білково-енергетичної недостатності |
Важливо: дієту за ХХН не можна призначати лише за стадією. Калій не обмежують без гіперкаліємії, фосфор — без його підвищення, рідину — без набряків або перевантаження. Надмірно суворі обмеження можуть погіршити харчовий статус і загальний стан.
Ускладнення
Хронічна хвороба нирок небезпечна не лише поступовим зниженням фільтраційної функції. Недостатність нирок впливає на серце, судини, кровотворення, водно-сольовий баланс, кислотно-лужний стан, кісткову систему, харчовий статус і якість життя.
Найчастіші й найнебезпечніші ускладнення ХХН — серцево-судинні захворювання. У пацієнтів з ХХН частіше діагностуються артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, порушення ритму, інфаркт та інсульт. Ризик зростає за нижчої ШКФ, вищої альбумінурії, цукрового діабету, анемії та порушень кальцій-фосфорного обміну.
| Ускладнення | Чому виникає | Що контролювати |
|---|---|---|
| Серцево-судинні захворювання | Підвищений тиск, анемія, перевантаження рідиною, порушення мінерального обміну, альбумінурія | Тиск, ліпіди, глюкозу, масу тіла, набряки, серцеві симптоми |
| Артеріальна гіпертензія | Нирки гірше регулюють натрій, рідину та судинний тонус | Домашні вимірювання тиску, добовий профіль за потреби, альбумінурію |
| Анемія | Знижується секреція еритропоетину; дефіцит заліза, запалення, крововтрати | Гемоглобін, феритин, насичення трансферину залізом |
| Набряки та перевантаження рідиною | Затримка натрію й води, зниження діурезу, серцева недостатність, значна протеїнурія | Масу тіла, набряки, задишку, тиск, добовий діурез |
| Гіперкаліємія | Нирки гірше виводять калій; частина ліків і харчових факторів підвищує його рівень | Калій крові, серцевий ритм, ліки, харчові джерела калію |
| Метаболічний ацидоз | Нирки гірше виводять кислотне навантаження | Бікарбонат, калій, загальне самопочуття, м'язову слабкість |
| Порушення фосфору, кальцію та паратгормону | Нирки гірше регулюють мінеральний обмін | Фосфор, кальцій, паратгормон, стан кісток |
| Свербіж шкіри | Уремічні токсини, порушення фосфорно-кальцієвого обміну | Фосфор, паратгормон, якість діалізу |
| Уремічні прояви | Накопичення продуктів обміну за значного зниження функції нирок | Нудоту, блювання, апетит, сонливість, загальний стан |
| Білково-енергетична недостатність | Зниження апетиту, уремія, надмірні дієтичні обмеження, запалення | Масу тіла, альбумін крові, м'язову масу |
| Інфекційні ускладнення | Ослаблення загального стану, діалізні доступи, супутні хвороби | Температуру, доступ для діалізу, аналізи крові, ознаки інфекції |
Ускладнення можуть з'являтися не лише на п'ятій стадії. Анемія, порушення фосфору, ацидоз, гіперкаліємія або серцево-судинні проблеми можуть виникати раніше — за стадій G3b–G4, високої альбумінурії або цукрового діабету. Тому лікування має спиратися не на здогадки, а на аналізи, огляд і динаміку.
Профілактика
Хронічна хвороба нирок і військово-лікарська комісія
Цей розділ має інформаційний характер. Рішення щодо придатності до військової служби ухвалює лише військово-лікарська комісія (ВЛК). Стадія ХХН важлива, але комісії також враховують функціональні порушення, ускладнення, динаміку, документи та вплив хвороби на повсякденну активність.
| Ситуація | Орієнтовна категорія | Примітка |
|---|---|---|
| Незначні порушення функцій без ниркової недостатності | Може бути визнано придатність | Потрібні документи, аналізи, висновок нефролога |
| Помірні порушення без ниркової недостатності | Можлива придатність до служби в частинах забезпечення, навчальних центрах, логістичних підрозділах | Остаточне рішення залежить від ВЛК |
| Значні порушення та ниркова недостатність | Можлива непридатність із виключенням з військового обліку | Потрібне підтвердження функціонального стану та ускладнень |
| Стан після загострення або оперативного лікування | Можлива тимчасова непридатність на період лікування й відновлення | Рішення ухвалюють після обстеження |
Що підготувати для ВЛК: виписки з нефрологічного стаціонару або амбулаторного спостереження, результати креатиніну з розрахунком ШКФ у динаміці, аналізи сечі, співвідношення альбумін/креатинін, УЗД нирок, дані про тиск, ускладнення та призначене лікування.
Інвалідність за хронічної хвороби нирок
З 2025 року в Україні для дорослих осіб діє система оцінювання повсякденного функціонування. Інвалідність визначають не лише за діагнозом, а за стійкими функціональними обмеженнями, здатністю до самообслуговування, пересування, праці та навчання.
| Група | Можливі умови за ХХН |
|---|---|
| Третя група | Стійкі помірні обмеження, зниження працездатності, потреба в зміні умов праці, ХХН із документованими ускладненнями |
| Друга група | Значні стійкі обмеження, тяжке зниження функції нирок, діаліз або виражені ускладнення без повної залежності від сторонньої допомоги |
| Перша група | Різко виражені обмеження, тяжка залежність від сторонньої допомоги, поєднання ниркової недостатності з важкими ускладненнями |
У Нефроцентрі ми допомагаємо пацієнтам підготувати медичні документи для направлення на оцінювання повсякденного функціонування: систематизуємо результати обстежень, формуємо нефрологічний висновок, описуємо стадію ХХН, рівень порушення функції та наявні ускладнення. Медичний висновок нефролога є важливою частиною пакета документів.
Хронічна хвороба нирок у дітей
ХХН у дітей має свої особливості. Дитину не можна оцінювати за тими самими підходами, що й дорослого: нирки ростуть разом з організмом, нормальні показники залежать від віку, зросту та розвитку, а рівень креатиніну значною мірою пов'язаний із м'язовою масою. Для оцінки ШКФ у дітей використовують дитячі формули — найчастіше формулу Шварца або її сучасні модифікації.
Причини ХХН у дітей відрізняються від дорослих. Значну роль відіграють вроджені аномалії нирок і сечових шляхів: гіпоплазія або дисплазія нирок, єдина нирка, міхурово-сечовідний рефлюкс, обструкція, полікістозні хвороби. Частину таких станів виявляють ще під час вагітності або в перші роки життя.
Окремо важливо стежити за ростом, вагою, статевим розвитком, харчовим статусом, анемією, рівнем кальцію, фосфору та паратгормону. ХХН у дитячому віці може впливати не лише на ниркову функцію, а й на фізичний розвиток, навчання та психологічний стан дитини.
Перехід із дитячої нефрологічної служби до дорослої має бути поступовим — зазвичай підготовку починають у 16–18 років. Підліток має розуміти свій діагноз, знати свої ліки, контролювати тиск і вміти звертатися по допомогу самостійно.
Часті запитання
Чи можна зупинити прогресування хронічної хвороби нирок?
Який прогноз за стадій G3–G4?
Чи можна займатись спортом при хронічній хворобі нирок?
Чи можна вживати алкоголь при ХХН?
Чи можна вагітніти з хронічною хворобою нирок?
Які ліки не можна приймати самостійно при ХХН?
Чи безпечні рослинні засоби і біологічно активні добавки при ХХН?
Як часто здавати аналізи і ходити до нефролога?
Що робити, якщо хронічну хворобу нирок виявили вперше?
Чи відшкодовує держава лікування і діаліз?
Чи болять нирки при хронічній хворобі нирок?
Чи передається хронічна хвороба нирок у спадок?
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2024. — Vol. 105, Suppl. 4S. — P. S117–S314.
- ERA Guideline on the management of kidney diseases in people with Chronic Kidney Disease // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2023.
- Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Хронічна хвороба нирок». — МОЗ України.
- GFR calculator (CKD-EPI 2021, EKFC equations) // nephrocenter.com/calculators/shkf/
